高一年级学生基本情况调查问卷

亲爱的各位家长，为加强家校共育，做好每个学生的个性化关爱工作，现需要通过问卷形式全面了解学生基本情况。请大家放心所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的信任与配合！

1.学生姓名

2.性别

○男○女

3.学生身份证号码

学生本人手机号码

4.所在班级（例:高一3班）

5.户籍所在镇街（非本县请填写:县外）

6.户籍所在行政村（社区）（非本县请填写:县外）

7.户籍所在自然村（小区）（非本县请填写:县外）

8.详细户籍地址（与身份证一致）

9.现居住地（具体到门牌号）

10.监护人1姓名

11.监护人1与学生关系

○父亲○母亲○祖父○祖母○外祖父○外祖母○其他（请注明）:

12.监护人1身份证号码

13.监护人1联系电话

14.监护人2姓名

15.监护人2与学生关系

○父亲○母亲○祖父○祖母○外祖父○外祖母○其他（请注明）:

16.监护人2身份证号码

17.监护人2联系电话

18.家庭情况

○双亲家庭○孤儿○父母离异○单亲家庭○留守儿童

19.学生的家庭监护情况如何（可多选）

长期跟随祖辈生活，父母较少过问学生由亲戚或朋友临时照看未知或告知了其父母的相关情况（如离异、疾病等）家庭关系紧张，濒临破裂边缘其他监护缺失情况（请注明）:监护正常，无上述情况

20.学生体质情况（可多选）

正常哮喘先天性疾病癫痫过敏残疾其他（请注明）:

21.接上题，是否在治疗

○是○否

23.学生心理健康情况（可多选）

正常存在情绪和心理问题:有自杀倾向或自残行为人际关系敏感、不善表达人际关系紧张对抗行为突出焦虑情绪突出

24.家庭生活情况（可多选）

正常家庭非常贫困是否是外来务工子女负面生活事件较多

25.学生学习情况（可多选）

正常长期厌学学习压力大偏科严重学业成绩差学习困难在家学习，不进学校

26.家长与孩子关系如何

○非常融洽○比较融洽○一般，偶有矛盾○经常发生冲突○关系紧张

27.近一年的学生是否经历过以下负面生活事件（可多选）

亲人去世父母离异家庭发生重大变故与同学或老师关系极度紧张被欺凌没有经历上述事件

28.接上题，这些事件对学生当前的情绪影响大吗

○影响很大，经常感到痛苦○有些影响，但能自我调节○影响较小，已基本平复○无

29.最近一个月，学生是否出现过以下情况（可多选）

情绪低落，做什么都提不起劲容易发怒，控制不住脾气失眠食欲不振或暴饮暴食感到孤独对未来感到绝望没有出现上述情况

30.遇到烦恼时，学生通常如何应对（可多选）

向父母倾诉向老师求助与朋友交流通过运动发泄上网或玩游戏自我消化其他（请注明）:_________________*

31.父母对孩子的期望

○比较高，希望孩子考好高中/大学○一般，顺其自然○一般，只要孩子健康快乐就好○较低，不抱太大期望

32.学生对自己的学习成绩满意度

○非常满意○比较满意○一般○不太满意○很不满意

33.最近一个月，学生的学习动力情况（可多选）

有明确目标，动力充足动力一般，能完成基本任务动力不足，经常拖延完全没有动力，不想学习其他（请注明）:

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