广西壮族自治区妇幼保健院3月21日瀚林山水源义诊活动调查
欢迎您参与本次义诊问卷调查！您的反馈将帮助我们更好地为您提供健康服务，问卷仅需 1 分钟，且信息严格保密，请放心填写。
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您此时的身体情况
未打算怀孕
备孕中
已怀孕（＜12周）
已怀孕（12~28周）
已怀孕（＞28周）
4. 您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
5. 您目前最关注身体的哪些方面?
A. 血压、血糖、血脂等慢性病问题
B. 颈肩腰腿痛、关节不适
C. 睡眠障碍、失眠多梦
D. 肠胃消化、食欲不振
E. 呼吸道、咳嗽气喘
F. 妇产科 / 男科健康问题
G. 中医调理、体质养生
H. 体检报告解读
I. 其他
6. 您近期是否存在以下不适症状?
A. 无明显不适
B. 头晕头痛
C. 心慌胸闷
D. 关节酸痛
E. 乏力易累
F. 便秘 / 腹泻
G. 其他
7. 您希望我们提供哪些专科的义诊咨询?（可多选）
A. 内科（常见病、慢性病、中老年疾病）
B. 外科
C. 骨科 / 疼痛科
D. 妇产科
E. 儿科
F. 中医科
G. 心血管专科
H. 消化内科
I. 神经内科
J. 健康管理 / 养生指导
K. 其他
8. 您更希望获得哪种形式/内容的义诊服务?（可多选）
A. 一对一问诊咨询
B. 免费测血压、血糖
C. 心电图筛查
D. 中医把脉、理疗体验
E. 用药指导
F. 健康科普讲解
G.急救知识
9. 您是否知道我院已开设内科病房?
A. 是，非常了解
B. 听说过，但不太清楚
C. 不知道，第一次了解
10. 对本次义诊及医院服务，您有其他意见或建议吗?
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