妊娠期高血压疾病患者病历筛查与数据收集问卷

1. 姓名: __________ 病历号: __________

第一部分:快速初筛（如任何一项不符合，请停止填写本问卷）

Q1. 入院分娩日期是否在2020年1月1日至2025年12月31日之间?

是→继续否→排除

Q2. 是否在本院分娩?

是→继续否→排除

Q3. 是否为单胎妊娠?

是→继续否→排除

Q4. 主要诊断是否包含妊娠期高血压、子痫前期或子痫?

是→继续否→排除

Q5. 是否有孕前慢性高血压病史?

否→继续是→排除，停止填写

✅ 初筛通过，请继续填写以下内容

第二部分:纳入标准确认（必须全部符合）

Q6. 患者年龄是否≥18周岁?

是→继续否→排除

Q7. 是否在妊娠20周后首次出现高血压?

是→继续否→排除

Q8. 是否有至少两次血压≥140/90 mmHg（间隔≥4小时）的记录?

是→继续否→排除

Q9. 孕期是否接受了标准化控压治疗?

是→继续否→排除

Q10. 病历资料是否完整（含基本信息、发病细节、血压记录、妊娠结局）?

是→继续否→排除

Q11. 是否有羟氯喹使用禁忌症（如眼底病变、严重肝肾功能不全）?

否→继续是→排除

第三部分:诊断信息

13. Q12. 首次诊断高血压时的孕周: _____ 周 + _____ 天

14. Q13. 首次诊断时血压值: 收缩压 _____ mmHg / 舒张压 _____ mmHg

Q14. 是否符合子痫前期诊断标准（满足以下任一）?

是，有蛋白尿（尿蛋白/肌酐≥0.3或24h尿蛋白≥300mg）是，有严重特征（血小板小于100，转氨酶升高2倍，肌酐大于1.1，肺水肿，神经症状）否，仅为妊娠期高血压

第四部分:排除标准确认（必须全部为“否”）

Q15. 胎儿是否存在重大染色体异常或先天性畸形?

否是→排除

Q16. 是否同时使用其他免疫抑制剂（如大剂量糖皮质激素、环磷酰胺等）?

否是→排除

第五部分:核心分组（决定最终亚组）

Q17. 根据Q12的发病孕周，判断分型:

早发型（小于34周）晚发型（≥34周）

Q18. 孕期是否使用过羟氯喹?

否→跳转至Q21是→继续

20. Q19. 羟氯喹起始孕周: _____ 周

21. Q20. 羟氯喹持续用药时长: _____ 天（或 _____ 周）

Q21. 是否连续用药≥4周?

是否（用药<4周）

根据以上回答，最终分组结论:

早发型+羟氯喹暴露组（早发-HCQ组）早发型+非暴露组（早发-对照组）晚发型+羟氯喹暴露组（晚发-HCQ组）晚发型+非暴露组（晚发-对照组）

第六部分:基线资料收集

24. Q22. 年龄: _______ 岁

25. Q23. 孕前体重: _____ kg 身高: _____ cm 孕前BMI: _____ kg/m²

26. Q24. 孕次: _____ 次产次: _____ 次

Q25. 发病时实验室检查:

27. 谷丙转氨酶（ALT）:_____ U/L

28. 血肌酐（Cr）:_____ μmol/L

29. 血小板（PLT）:_____ ×10⁹/L

尿蛋白

阴性阳性

31. D-二聚体:_____ mg/L

Q26. 是否合并自身免疫病?

否SLE抗磷脂综合征干燥综合征其他:

Q27. 是否使用低剂量阿司匹林?

否是

第七部分:治疗相关资料

Q28. 羟氯喹用药详情（仅暴露组填写）:

34. 用药起始孕周:_____周

用药剂量：

200mg bid其他

36. 停药孕周:_____周

37. 用药总时长:_____天

38. 用药依从性（实际服药天数/应服药天数×100%）:_____ %

Q29. 降压药物使用情况:

降压药类型

拉贝洛尔硝苯地平其他

40. 最大用药种类数:_____ 种

41. 用药期间最高剂量记录:_____

第八部分:血压监测资料

Q30. 发病时24小时动态血压监测结果:

42. 24h平均收缩压 _____ mmHg

43. 24h平均舒张压 _____ mmHg

44. 白天平均收缩压 _____ mmHg

45. 白天平均舒张压 _____ mmHg

46. 夜间平均收缩压 _____ mmHg

47. 夜间平均舒张压 _____ mmHg

48. 夜间血压下降率 _____ %

血压节律类型

杓型非杓型反杓型

Q31. 治疗后血压控制情况:

50. 治疗后24h平均收缩压:_____ mmHg

51. 治疗后24h平均舒张压:_____ mmHg

是否达到血压控制目标（<140/90 mmHg）?

是否

53. 血压达标所需天数:_____ 天

Q32. 治疗后血压节律改善情况:

治疗后血压节律类型:

杓型非杓型反杓型

是否从“非杓型/反杓型”转为“杓型”?

是否

第九部分:母体结局资料

Q33. 是否发生以下母体不良结局（可多选）:

进展为重度子痫前期发生子痫发生HELLP综合征发生严重高血压（≥160/110mmHg）靶器官损伤（□ 肝损伤 □ 肾损伤 □ 血小板减少）胎盘早剥以上均未发生

Q34. 是否剖宫产?

否是，择期剖宫产是，急诊剖宫产

58. 急诊剖宫产指征:□ 未急诊□ 胎儿窘迫 □ 母体病情加重 □ 其他:_____

59. Q35. 产后血压恢复时间: _____ 天（从分娩到血压降至正常）

第十部分:新生儿结局资料

60. Q36. 分娩孕周: _____ 周 + _____ 天

Q37. 是否为医源性早产（因母体或胎儿指征提前终止妊娠）?

否（≥37周或自然早产）是（<37周）

62. Q38. 新生儿出生体重: _____ g

Q39. 是否为小于胎龄儿（出生体重<同孕龄第10百分位）?

否是

64. Q40. 新生儿Apgar评分: 1分钟 _____ 分 / 5分钟 _____ 分

Q41. 是否发生以下新生儿不良事件（可多选）:

入住新生儿重症监护室（NICU）严重窒息（5分钟Apgar≤3分或需正压通气≥10分钟）颅内出血需有创机械通气新生儿死亡以上均未发生

第十一部分:治疗过程与安全性

Q42. 是否因病情恶化需要紧急干预（紧急住院或终止妊娠）?

否是

Q43. 羟氯喹相关不良反应（可多选）:

无胃肠道反应（恶心、腹泻）皮肤反应（皮疹）眼部异常（视物模糊）肝功能异常肾功能异常

第十二部分:远期与机制指标（如可获取）

68. Q44. 产后6周血压: _____/_____ mmHg（如有记录）

69. Q45. 产后12周血压: _____/_____ mmHg（如有记录）

Q46. 产后1年内是否新发慢性高血压?

否是不详/失访

71. Q47. 血清sFlt-1/PlGF比值（如有检测）: _____

72. Q48. 超声脐动脉S/D比值（如有记录）: _____

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