冠状动脉CTA病史采集

此问卷将收集您的个人病史用于预测冠状动脉粥样硬化斑块的研究，作答大约需要2分钟，您的回答将作严格保密处理。您自愿参与并可以随时无理由退出，退出这项研究不会影响您的医疗保障以及您与研究人员的关系。

如您同意以上内容，请您开始回答题目。
如您不同意以上内容，请您退出此问卷。
1 您的姓名是?
2 您做过冠脉支架或者冠脉搭桥吗？
3 您的性别是?
4. 4 您的出生日期是？
___年___月___日
5 您的手机号码是?
6 您的省份城市与地区是（常住地）？（请您点击进行选择）
7 您的身高是多少厘米?（例如一米六，请您填写160）
8 您的体重是多少公斤?（例如120斤，请您填写60）
9 您是否有过前胸、后背、颈部或肩部的疼痛？
您以上症状是否与体力劳动或情绪激动有关？
您休息或服用扩血管药物后，以上症状是否缓解？（如硝酸甘油，速效救心丸，丹参滴丸等）
10 您是否有过胸闷憋气或者呼吸困难？
11 您是否患有高血压？（既往明确诊断高血压或者服用过降压药）
14. 您平时血压大概是多少？（如您不清楚自己的血压情况，此题目可以跳过）
收缩压（高压）：___mmHg
舒张压（低压）：___mmHg
12 您是否患有糖尿病？（既往明确诊断糖尿病或者服用过降糖药或者应用过胰岛素）
13 您是否患有高血脂？（既往明确诊断高脂血症或者服用过降脂药物）
14 您服用他汀类降血脂药物的情况是?
15 您最近一年的吸烟状况是?
您的烟龄（累计吸烟时间）是多少个月？（如已戒烟，填写曾经累计吸烟多少个月，一年＝12个月）
16 您的受教育程度是？
17 您的父亲是否在55岁以前患有急性心肌梗死或者心源性猝死
18 您的母亲是否在65岁以前患有急性心肌梗死或者心源性猝死
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