亲爱的病友：
您好！为了了解您对护理工作的评价及满意程度，现拟订一份调查表，请您在每项调查内容后面对应的评价选项上打√。此问卷采取不记名方式，非常感谢您对护理工作的协助和支持。
您所在病房整洁、安静吗？
入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施及住院期间的注意事项？(例如消防通道、步行梯、呼叫铃及床尾摇把的位置和使用方法）
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
护士是否经常巡视病房，询问您的病情？
责任护士是否能经常向您介绍所患疾病的有关知识？
护士是否介绍您所用药物的名称、作用及主要不良反应？
在进行护理操作前，护士能与您交流为什么要进行此项操作，应注意什么？
您觉得护士的操作技术熟练吗？
在进行护理治疗时，护士会不会拉帘、遮挡保护您的隐私?
当您做检查化验时，护士是否向您介绍目的及注意事项？
您病室内陪人多影响您休息，护士能否解决陪人多的问题？
住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？悲伤、焦虑时护士会不会安慰您？
临近出院时，责任护士是否告知您（有没有向您交代过）出院后疾病康复应注意的问题？
住院期间您是否做过手术？（如果是请顺着往下填写，如果否请直接回答19题及以后的问卷）
手术前护士是否主动向您介绍术前准备的各种注意事项？（手术患者填写）
术后回病房，护士是否主动迎接并妥善安置您？（手术患者填写）
护士是否向您介绍手术后的卧位、饮食、治疗及术后注意事项？（手术患者填写）
责任护士是否为您介绍术后康复期的知识？（手术患者填写）
住院期间您感到最不方便不满意的事情是：
您最满意的护士：
您对医院的意见和建议：