衰弱相关问卷

一般资料调查
1. 患者姓名是（）
2. 性别是（）
3. 年龄是（）岁
4. 你是哪个民族
5. 婚姻状况是（）
6. 职业是（）
7. 文化程度是（）
8. 您的医保类型是（）
9. 主要精神障碍诊断
10. 病程有（）月
11. 您是什么时候出现精神症状的
12. 近一年住院次数
13. 近五年累计住院次数
14. 目前服用精神科药物种类数
15. 现在是否使用抗精神病药物
16. 现在是否使用抗抑郁药
17. 现在是否使用心境稳定剂
18. 现在是否使用镇静催眠药
19. 躯体共病数量
20. 是否有固定主要照顾者
21. 近半年是否独居为主
22. 经济压力自评
23. 社会联系频率自评
UCLA孤独感量表
24. UCLA孤独感量表
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1.你常感到与周围人的关系和谐吗？
2.你常感到缺少伙伴吗？
3.你常感到没人可以信赖吗？
4.你常感到寂寞吗？
5.你常感到属于朋友们中的一员吗？
6.你常感到与周围的人有许多共同点吗？
7.你常感到与任何人都不紧密了吗？
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
10.你常感到与人亲近吗？
11.你常感到被人冷落吗？
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
16.你常感到有人真正了解你吗?
17.你常感到羞怯吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?
患者健康问卷-9项（PHQ-9）
25. 患者健康问卷-9项（PHQ-9）
  • 完全不会
  • 有几天
  • 一半以上
  • 几乎每天
1.做事提不起兴趣或很少乐趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡或熟睡困难或睡得太多
4.感到疲倦或没有精力
5.胃口不好或吃得过多
6.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，让自己或家人失望
7.做事时难集中注意力，例如阅读报纸或看电视
8.动作或说话速度缓慢到别人可以察觉的程度，或坐立不安，走动多于平时
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己
多维感知社会支持量表（MSPSS）
26. 多维感知社会支持量表（MSPSS）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.当我需要帮助的时候，会有人陪在我身边。
2.我可以和某个人分享快乐和悲伤。
3.我的家人真的尽力帮助我。
4.我从家人那里得到了情感上的帮助和支持。
5.有人会真正的给我安慰。
6.我的朋友真的尽力帮助我。
7.当事情出错时，我能依靠我的朋友。
8.我可以和我的家人谈论我的问题。
9.我有能和我分享欢乐和悲伤的朋友。
10.在我的生活中，会有人关心我的感受。
11.我的家人愿意帮助我做决定。
12.我可以和我的朋友谈论我的问题。
 Barthel指数
27. 进食
28. 洗澡
29. 修饰
30. 穿脱衣服
31. 大便控制
32. 小便控制
33. 如厕
34. 转移
35. 行走（平地 45m）
 Lawton工具性日常生活活动量表
36. 使用电话能力
37. 购物
38. 备餐
39. 整理家务
40. 洗衣
41. 使用交通工具
42. 个人服药能力
43. 理财能力
蒂尔堡衰弱指数
44. 身体方面
  • 是
  • 有时
  • 否
1.您认为自己的身体是否健康？
2.您的体重最近 6 个月是否下降＞6kg；或近一个月下降＞3kg？（非刻意减重）
3.是否由于以下原因影响了您的生活？
  • 行走困难？
    • 4.是否由于以下原因影响了您的生活？保持平衡困难？
    5.是否由于以下原因影响了您的生活？听力差？
    6.是否由于以下原因影响了您的生活？视力不好？
    7.是否由于以下原因影响了您的生活？双手没劲？
    8.是否由于以下原因影响了您的生活？身体疲乏？
    45. 心理方面
    • 是
    • 有时
    • 否
    9.您的记忆力有没有问题？
    10.您最近一个月有没有感到情绪低落？
    11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑？
    12.您能很好的处理遇到的问题吗？
    46. 社会方面
    • 是
    • 有时
    • 否
    13.您是否独居？
    14.您是否有时候会希望有人陪伴在您身边？
    15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助？
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