社区老年2型糖尿病患者身体功能及影响因素一般资料调查问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查为学术研究所用，所有信息严格保密，仅用于数据分析，不涉及个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合！

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄段：

60～69岁70～79岁80岁及以上

3. 婚姻状况

已婚丧偶离异未婚

4. 文化程度

小学及以下初中高中/中专大专及以上

5. 居住情况

独居与配偶同住与子女同住养老院/其他

6. 月人均收入

≤2000元2001～4000元4001～6000元6000元以上

7. 职业状况

农民工人退休人员无业/其他

8. 糖尿病病程

＜5年5～10年10～15年15年以上

9. 最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）:

＜7.07.0～9.0＞9.0

10. 是否合并并发症

无并发症高血压冠心病脑血管病肾病视网膜病变周围神经病变其他

11. 合并症

高血压冠心病脑卒中慢性肾病骨质疏松其他

12. 目前用药情况

胰岛素口服降糖药胰岛素+降糖药其他

13. 运动习惯

每周≥3次每周1～2次偶尔运动从不运动

14. 每次运动时长

＜30分钟30～60分钟＞60分钟

15. 主要运动类型

散步太极广场舞其他

16. 饮食控制

严格控制（按医嘱）偶尔控制从不控制

17. 血糖监测频率

每天每周2～3次每月从不

18. 服药依从性

完全按时按量偶尔漏服经常漏服从不按医嘱

19. 主要照顾着

配偶子女保姆/护工自己

20. 每周获得照护时长

＜7小时7～14小时15～21小时≥22小时

21. 是否接受过专业康复指导

是否

22. 日常生活活动能力量表（ADL，自理水平）

完全自理（10分）
需部分帮助（5分）
完全依赖（0分）

进食

洗澡

修饰（洗脸、梳头）

穿衣

控制大便

控制小便

如厕

床椅转移

行走（平地50米）

上下楼梯

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