剖宫产产妇术后早期疼痛自我效能水平及影响因素调查问卷
尊敬的产妇您好!
本问卷旨在了解剖宫产术后疼痛自我效能情况,为改进术后疼痛管理提供依据。问卷采用匿名方式,所有信息仅用于学术研究,严格保密。填写约需15-20分钟,感谢您的配合!
1. 您的年龄:
20-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
>40岁
2. 您的文化程度:
高中及以下
大专
本科及以上
3. 您的职业:
工人、农民
机关、企业、事业单位
自由职业、个体经营
全职妈妈
其他
4. 您的现居住地:
城市
城镇
农村
5. 您的家庭人均月收入:
<3000元
3001-5000
5001-8000元
>8000元
6. 您的医疗费用支付方式:
居民医保
职工医保
商业医疗保险
自费
7. 您的生产次数(含本次):
初产妇
经产妇
8. 您剖宫产时的孕周:
<37周
37-40周
>40周
9. 您剖宫产的原因:
计划剖宫产
急诊剖宫产
10. 您是否接受过术前疼痛健康宣教:
是
否
11. 您目前的术后疼痛程度(0-10分,0为无痛,10为剧痛):
无痛(
0
)
剧痛(
10
)
12. 您是否使用过术后镇痛药物:
是
否
13. 您目前的喂养方式:
纯母乳喂养
人工喂养
混合喂养
14. 尽管有疼痛,我依然能享受生活。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
15. 尽管有疼痛,我依然能做家务。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
16. 尽管有疼痛,我依然能完成一些工作
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
17. 尽管有疼痛,我依然能参加社交活动。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
18. 尽管有疼痛,我依然能应对沮丧情绪。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
19. 尽管有疼痛,我依然能享受休闲活动。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
20. 尽管有疼痛,我依然能完成日常事务
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
21. 尽管有疼痛,我依然能保持活力。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
22. 尽管有疼痛,我依然能保持规律作息。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
23. 尽管有疼痛,我依然能应对疼痛而不烦躁。
0分 - 完全没信心
1分 - 有一点信心
2分 - 有一些信心
3 分- 中等程度信心
4分 - 比较有信心
5分 - 很有信心
6分 - 完全有信心
24. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
1个也没有(1分)
1-2个(2分)
3-5个(3分)
6个或6个以上(4分)
25. 您与邻居:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交(1分)
遇到困难可能稍微关心(2分)
有些邻居很关心您(3分)
大多数邻居都很关心您(4分)
26. 您与同学/同事:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交(1分)
遇到困难可能稍微关心(2分)
有些同学/同事很关心您(3分)
大多数同学/同事都很关心您(4分)
27. 从家庭成员得到的支持和照顾:
无=1分
极少=2分
一般=3分
全力支持=4分
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
28. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源(1分)
下列来源(可选多项):
配偶(2分)
其他家人(2分)
朋友(2分)
亲戚(2分)
同事(2分)
工作单位(2分)
党团工会等官方或半官方组织(2分)
宗教、社会团体等非官方组织(2分)
其他(2分)
29. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源(1分)
下列来源(可选多项):
配偶(2分)
其他家人(2分)
朋友(2分)
亲戚(2分)
同事(2分)
工作单位(2分)
党团工会等官方或半官方组织(2分)
宗教、社会团体等非官方组织(2分)
其他(2分)
30. 7. 您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
从不向任何人诉说(1分)
只向关系极为密切的1-2人诉说(2分)
如果朋友主动询问您会说出来(3分)
主动诉说自己的烦恼,以获得支持和理解(4分)
31. 您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己,从不接受别人帮助 (1分)
很少请求别人帮助 (2分)
有时请求别人帮助 (3分)
有困难时经常向家人、亲友、组织求援 (4分)
32. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
从不参加(1分)
偶尔参加(2分)
经常参加(3分)
主动参加并积极活动(4分)
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