员工餐厅就餐满意度及个人健康状况调查问卷
欢迎参加本次调查,本问卷旨在了解您对员工餐厅的就餐满意度及个人健康相关情况。请根据您的实际情况如实作答,您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合!
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 联系方式
4. 基本信息
年龄
身高(cm)
当前体重(kg)
目标体重(kg)
当前腰围(cm)
目标腰围(cm)
5. 曾经使用过什么方法减肥/减脂
从来没有
节食
按摩
针灸
健身房力量训练
有氧运动(跳操、跳舞、跑步、游泳等)
药物(减肥药、减肥茶等)
手术(切胃、抽脂等)
其他(请注明)
6. 减肥效果如何
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心
家人反对
反弹
其他
7. 您目前正在使用的保健品/减肥相关产品
8. 减肥/减脂的主要原因
改善身体健康
提升外貌形象
增加自信心
其他(请注明)
9. 如果用1-10分表示您想改变的决心,您的决心是
不想改变(
1
)
必须要改变(
10
)
10. 什么原因导致肥胖或亚健康
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食物
食欲不佳
其他
11. 饮食习惯 - 用餐时间(如没有用餐请填“无”)
早餐时间
上午加餐时间
午餐时间
午后加餐时间
晚餐时间
晚间加餐时间
12. 饮食习惯 - 食物种类(如没有用餐请填“无”)
早餐
上午加餐
午餐
午后加餐
晚餐
晚间加餐
13. 一天中最饿的时间段
14. 每日饮水量多少ml
15. 饮料习惯
白开水、矿泉水
常喝含糖饮料(如可乐、果汁等)
常喝无糖饮料(如零度可乐、元气森林)
常喝咖啡 / 茶
常饮酒
其他(请注明)
16. 定期运动频率
从不
1-2 次/月
1-2 次/周
3 次及以上/周
17. 通常进行的运动类型
跑步、登山类户外运动
各种球类运动
去健身房开展运动
健身操、瑜伽等活动
其他(请注明)
18. 每次运动时长
30 分钟以内
30-60 分钟
60-120 分钟
120 分钟以上
19. 运动对饮食的影响
会尽量选择健康饮食
食量会增大
会尽量减少摄入的热量
影响并不大
20. 是否有运动损伤史
21. 对运动的偏好或排斥点
喜欢的运动
排斥的运动
22. 您对自身身材评价
偏胖,应该局部减重
正常,但希望变得更完美
偏瘦,希望增肌变得更健康
已经是最完美的状态
23. 生活习惯
排便情况(频次,多久一次)
是否便秘
24. 每日睡眠时间
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
25. 睡眠质量
好
一般
不好
26. 食物过敏情况
无
有
27. 健康风险筛查
高血压
心脏病
呼吸困难或哮喘
高血脂
高血糖
通风/高尿酸
骨或关节损伤
其他
28. 目前是否在服用药物
29. 医生建议忌口哪些食物
无
有
30. 最近身体有没有疼痛的部位?多长时间了?什么原因造成的?
31. 是否孕期/哺乳期
否
是
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