南部新城小学学生基本情况调查问卷

填报说明:
亲爱的家长:
您好!本次调查旨在全面了解学生基本情况，依据学生个体差异与独特性，提供个性化、差异化的教
育指导。所有信息将严格保密。请您根据实际情况如实填写。
感谢您的信任与配合!

1. 学生姓名：

2. 身份证号码

3. 学生所在年级/班级

请选择

4. 请选择省份城市与地区:

5. 户籍所在镇或街道

6. *户籍所在行政村(社区)

7. 户籍所在自然村(小区)

8. 详细户籍地址(与身份证或户籍本一致)

9. 现居住地(具体到门牌号)

10. 监护人1姓名

11. 监护人1与学生关系

请选择

12. *监护人1身份证号码：

13. *监护人1联系电话：

14. 监护人2姓名

15. 监护人2与学生关系

请选择

16. *监护人2身份证号码：

17. *监护人2联系电话：

18. 家庭情况：

正常孤儿父母离异单亲家庭留守学生:其他(请注明)

19. 学生的家庭监护情况如何?(可多选)[多选题】

长期跟随祖辈生活，父母较少过问学生缺乏情感关怀未如实告知孩子其父母的真实情况(如离异、疾病等)家庭关系紧张，濒临破裂边缘其他监护缺失情况(请注明)监护正常，无上述情况

20. 学生体质情况(可多选)?[多选题】

正常哮喘:先天性疾病癫痫过敏残疾其他(请注明)

21. 接上题，是否在治疗?

是否

22. 接上题，是否需要日常用药?

是否

23. 学生心理健康情况(可多选)[多选题】

存在精神和心理问题(请注明具体问题)有血缘关系的家族成员患精神心理病(请注明患者与学生的关系及疾病情况)平素性格内向敏感、不善交流人际关系紧张]对抗行为突出焦虑情绪突出其他(请注明)

24. 家庭生活情况(可多选)

正常家庭特困外来务工随迁子女(户籍不在本地，随父母等来此居住)(请注明户籍所在地)负面生活事件较多其他(请注明)

25. *学生学习情况(可多选)

正常长期居家学习学习压力大偏科严重学业成绩差学习困难其他(请注明)

26. 父亲的工作情况：

稳定工作(企事业单位工作)经商打工务农无业

27. 母亲的工作情况：

稳定工作(企事业单位工作)经商打工务农无业

28. 学生与家人的关系如何

非常融洽比较融洽一般，偶有矛盾经常发生冲突关系紧张

29. 近一年内，学生是否经历过以下负面生活事件?(可多选)[多选题]

亲人去世父母离异家庭发生重大变故与同学或老师关系极度紧张学业受挫被欺凌其他(请注明)没有经历上述事件

30. 接上题，这些事件对学生当前的情绪影响大吗?

影响很大，经常感到痛苦有些影响，但能自我调节影响较小，已基本平复

31. 最近一个月，学生是否出现过以下情况?(可多选)

情绪低落，做什么都提不起劲容易发怒，控制不住脾气失眠或多梦食欲不振或暴饮暴食感到孤独无助有过自伤或自杀的念头没有上述情况

32. 平时遇到烦恼时，学生通常如何应对?(可多选)

向父母倾诉向老师求助与朋友交流通过运动或爱好发泄写日记上网或玩游戏自己憋在心里。其他(请注明)

33. 目前家庭居住情况?

自有住房租房寄住亲戚家

34. 父母对学生的学习期望如何?

非常高，希望孩子名列前茅比较高，希望孩子较好一般，顺其自然，尽力就好不太关心

35. 学生对自己的学习压力感受如何?

压力很大，经常焦虑有一定压力，但能应对压力较小没有压力

36. 最近一个月，学生是否因学习压力出现以下情况?(可多选)

失眠食欲下降不想上学注意力不集中情绪易怒其他(请注明)没有上述情况

37. 学生是否存在以下行为表现?(可多选)

长期因病(心理或身体原因)休学或在家断断续续请假，出勤不稳定长期不进学校，经常在校外逗留与社会青年交往密切长期厌学，对学习无兴趣人际交往弱势，被同学孤立或排斥经常逃课、旷课无明显原因长期不在校以上行为均不存在

38. 综合来看，该学生是否存在以下多种风险叠加情况?(不定项选择题)

身体疾病、家庭忽视心理问题、家庭变故厌学、社会交往不良家庭贫困、监护缺失长期缺勤、校外不良交往多种心理问题叠加]其他风险叠加(请注明)无上述风险情况

39. 除了以上问题，您的孩子还有哪些需要学校特别关注的情况?

40. 姓名：_________ 年龄：___岁
电话：____________

更多问卷复制此问卷