癌因性疲乏现状及影响因素调查问卷

亲爱的患者朋友：

您好！

为了更好地了解大家的癌因性疲乏现状，让以后的服务更加具有针对性，现在邀请您参与本次调查。回答没有对错之分，请根据您的实际情况作答，在相应的答案上面打“√”。我们承诺严格遵守保密原则，不会泄露您的个人信息，

请您放心填写，谢谢您的支持！

一、一般资料调查问卷

1. 姓名_________

2. 您的病案号是_________

3. 年龄_________（岁）

婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

文化程度

小学及以下初中高中/中专大专及以上

家庭收入（每月）

低于5000元5000-10000元10000-20000元20000元以上

手术术式

乳腺保乳手术乳腺单纯切除术未做手术其他，请说明

8. 您的手术时间是_________

您是否知晓所使用的化疗方案？

不知晓知晓，请说明

体质指数BMI【BMI=体重（kg）/ 身高(m）²】

<18.5（偏瘦）18.5-24.9（正常）25-29.9（超重）≥30（肥胖）

11. 平均每日运动时长（min）_________

近1个月出现疼痛

有无

近1个月出现恶心呕吐

有无

二、癌症疲乏量表

完全没有
极少
有一点
相当多
非常多

1.你容易疲劳吗?

2.你想躺下休息吗?

3.你感到筋疲力尽吗?

4.你觉得自己变得粗心了吗?

5.你感到精力充沛吗?

完全没有
极少
有一点
相当多
非常多

6.你的身体有疲劳感吗?

7.你觉得说错话的时候增多了吗?

8.你对很多事情都感兴趣吗?

9.你对什么都感到厌烦吗?

10.你觉得自己变得健忘了吗?

完全没有
极少
有一点
相当多
非常多

11.你做事情能集中注意力吗?

12.你觉得对什么都提不起劲了吗?

13.你觉得自己的思维变迟钝了吗?

14.你能激励自己去做事情吗?

15.你疲劳得无所适从吗?

三、匹兹堡睡眠质量指数量表

17. 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常在___点钟

2. 近1个月，从上床到入睡通常需要

≤15min16~30min31~60min≥60min

19. 3. 近1个月，通常早上___点起床

20. 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠___h（不等于卧床时间）

5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周

a.入睡困难（30min内不能入睡）

b.夜间易醒或早醒

c.夜间去厕所

d.呼吸不畅

e.咳嗽或鼾声高

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周

f.感觉冷

g.感觉热

h.做噩梦

i.疼痛不适

j.其他影响睡眠的事情

无如有，请说明：

6. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量:

很好较好较差很差

无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周

7. 近1个月，您用药物催眠的情况:

8. 近1个月，您常感到困倦吗?

9. 近1个月您做事情的精力不足吗?

没有偶尔有有时有经常有

四、焦虑自评量表

下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感觉，在4个选项栏中选择与你的情况相符的“√”。每道题不要花费太久思考，凭第一印象回答。目前主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑

2.我无缘无故感到担心

3.我容易心烦意乱或感到恐慌

4.我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

5、我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

6.我的四肢抖动和震颤

7.我因头痛、颈痛、背痛而烦恼

8.我感到无力且容易疲劳

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

9、我感到很平静，能安静地坐下来

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

10.我感到我的心跳较快

11.我因阵阵的眩晕而不舒服

12.我有阵阵要昏倒的感觉

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

13、我呼吸时进气和出气都不费力

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛

15.我因胃痛和消化不良而苦恼

16.我必须时常排尿

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

17、我的手总是很温暖而干燥

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

18. 我觉得脸发烧发红

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

19、我容易入睡，晚上休息很好

没有或很少有
有时有
大部分时间有（经常有）
绝大多数时间有

20. 我做噩梦

五、抑郁自评量表

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

2、我觉得一天之中早晨最好

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

3.我一阵阵哭出来或觉得想哭

4.我晚上睡眠不好

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

5、我吃得跟平常一样多

6、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

7.我发觉我的体重在下降

8.我有便秘的苦恼

9.我心跳比平时快

10.我无缘无故地感到疲乏

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

11、我的头脑跟平常一样清楚

12、我觉得经常做的事情并没有困难

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

13.我觉得不安而平静不下来

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

14、我对将来抱有希望

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

15.我比平常容易生气激动

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

16、我觉得作出决定是容易的

17、我觉得自己是个有用的人，有人需要我

18、我的生活过得很有意思

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

19.我认为如果我死了别人会生活得好些

没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分全部时间

20、常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

六、社会支持评定量表

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。

1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?

一个没有1-2个3-5个6个或6个以上

2.近一年来您:

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您

3.您与邻居:

4.您与同事:

5.从家庭成员得到的支持和照顾（分为 5 个亚项）

无
极少
一般
全力支持

5.1从夫妻（恋人）得到的支持和照顾

5.2 从父母得到的支持和照顾

5.3 从儿女得到的支持和照顾

5.4 从兄弟姊妹得到的支持和照顾

5.5 从其他成员（如嫂子）得到的支持和照顾

【多选题】6.过去，您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其他（请列出）

【多选题】7.过去，您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其他（请列出）

8. 您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述只向关系极为密切的 1~2 个人诉述如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼的求助方式：

只靠自己，不接受别人的帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会）组织活动，您：

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

七、社会功能缺陷筛查量表

无异常，或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷
确有功能缺陷
为严重的功能缺陷

1.职业和工作（指工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，完成生产任务，在工作中与他人合作等）

2.社会性退缩（指主动回避和他人交往）

3.家庭外的社会活动（指和其它家庭及社会的接触和活动，以及参加集体活动的情况）

请依据您的实际情况进行选择

未婚 / 未育
无异常，或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷
确有功能缺陷
为严重的功能缺陷

4.婚姻职能（仅评已婚者。指夫妻间相互交流，共同处理家务，对对方负责，相互间的爱、支持和鼓励对方。）

5.父母职能（仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心子女的健康和成长）

无异常，或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷
确有功能缺陷
为严重的功能缺陷

6.家庭内活动过少（指在家庭中不干事也不与人说话的情况）

7.家庭职能（指日常家庭中应起的作用，如分担家务，参加家庭娱乐，讨论家庭事务等）

8.个人生活自理（指保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等）

9.对外界的兴趣和关心（了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻）

10.责任心和计划性（关心本人及家庭成员的进步，努力完成任务，发展新的兴趣或计划）

八、自我管理效能量表

指导语：本量表用于评价您对待疾病的信心以及帮助医务人员了解您如何对待疾病。答案无对错之分，请根据您的实际情况在相应位置打√。

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心

1 从我的意识中排除令人苦恼的想法

2 利用放松来减轻我的焦虑

3主动寻找方法来缓解压力

4做事情来帮助我克服当前的情绪困扰

5即使是当我感觉不好时，我也会努力缓解压力

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心

6设法控制疾病相关的焦虑，不让它发展到无法控制的程度

7想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算是好的了

8通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑

9相信压力是可以被控制的

10能从医生推荐的治疗方法中选择到一种适合我自己的方法

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心

11能对自己的治疗方案做出选择

12能自己决定接受或者不接受治疗

13自从生病后，仍能体验到生活的乐趣

14能为自己做些特别的事情让生活更美好

15相信自己能够应付疾病压力

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心

16尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗

17相信治疗还没有那么糟

18使自己的压力控制在健康的范围内

19关注生活中其他重要的事情

20相信我能够找到自我内在的力量信仰，意志等来治疗

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心

21相信自己一定会战胜疾病

22找到一种方法来帮助我度过这段困难时间

23我对自己的健康状态持有积极的态度

24做事情帮助我克服当前躯体上的困扰

25做事情来控制我的疲乏

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心

26如果我感到郁闷，我会想办法自我调整

27能够积极应对治疗的副作用

28能正确应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪

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