社区慢性病患者自我健康管理能力调查问卷

尊敬的居民：

您好！本次调查旨在了解社区慢性病患者自我健康管理现状，为优化社区健康服务提供依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息
1. 性别:
2. 年龄:
3. 文化程度:
4. 月均收入:
5. 婚姻状况:
6. 所患慢性病（可多选）:
7. 慢性病病程:
8. 合并慢性病种类:

二、自我健康管理能力调查

请根据您的实际情况，对以下描述进行评分（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

（一）疾病认知

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1. 我清楚所患慢性病的发病原因
2. 我了解所患慢性病的常见并发症及危害
3. 我知道预防慢性病加重的关键措施
4. 我能区分慢性病急性发作与普通不适的症状

（二）服药管理

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1. 我能严格按照医嘱按时、按量服药
2. 我不会擅自停药、减药或换药
3. 我会主动记录服药情况，避免漏服
4. 我了解所服药物的副作用及应对方法

（三）饮食管理

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1. 我能根据病情控制盐、糖、油的摄入
2. 我会合理搭配饮食，保证营养均衡
3. 我能长期坚持健康的饮食习惯
4. 我会避免食用不利于病情的食物

（四）运动管理

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1. 我能坚持每周进行适度的体育锻炼
2. 我了解适合自身病情的运动类型及强度
3. 我会根据身体状态调整运动计划
4. 我能长期坚持规律运动

（五）症状监测

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1. 我会定期监测血压、血糖等相关指标
2. 我能正确使用血压计、血糖仪等监测设备
3. 我会记录监测结果，及时发现异常
4. 出现不适症状时，我会及时监测并记录

（六）情绪管理

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1. 我能有效调节焦虑、抑郁等负面情绪
2. 我会通过合适的方式缓解心理压力
3. 我能保持积极乐观的心态面对疾病
4. 我不会因患病而过度悲观、消极
三、健康服务利用与需求
1. 您获取健康知识的主要途径（可多选）:
2. 您参加社区健康教育活动的频率:
3. 您与家庭医生沟通的频率:
4. 您最希望社区提供的健康服务（可多选）:

再次感谢您的配合！祝您身体健康！

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