乳腺癌患者健康焦虑元认知与恐惧疾病进展相关性分析
亲爱的:病友
您好!
首先非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。我们正在做一项关于乳腺癌患者健康焦虑元认知与恐惧疾病进展相关性分析。本次问卷主要是调查您的一般情况以及目前的心理状况,您提供的信息将有助于为我们制定更好的医疗护理措施提供相关的理论依据。本问卷采用匿名方式填写,调查内容只作研究之用,对他人严格保密,不会对您造成任何不良影响。请您根据本人实际情况独立、认真填写。最后,再次感谢您对本研究的支持与帮助。
1. 性别
女
男
2. 年龄(岁)
3. 居住地
农村
县镇
城市
4. 婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
5. 受教育程度
小学
初中
高中
中专
大专
本科
硕士及以上
6. 家庭经济收入(元/月)
<2000
2001-4000
4001-6000
6001-8000
8000-10000
>10000
7. 临床分期
Ⅰ~Ⅱ期
Ⅲ~Ⅳ期
8. 腋窝淋巴结转移
是
否
9. 癌症分子分型
Luminal A 型和Luminal B 型
HER2 阳性型
三阴性乳腺癌
10. 化学疗程
1~3次
4~6次
7~8次
11. 是否有其他躯体疾病
是
否
12. 生活自理情况
完全自理
基本自理
不能自理
13. 对医疗费用的承受能力
有足够承受能力
基本能承受
有一点困难
困难比较大
14. 对疾病知识的了解程度
很了解
比较了解
一般了解
不了解
15. 下列是您可能担心和关注的问题,请您依照您的感受,勾选("〇")最适合的程度:分别有"不同意、部分同意、同意、完全同意"四种,请您每一题都作答。感谢您的配合!
不同意
部分同意
同意
完全同意
1、总是思考生病就会改变我的健康
2、健康担忧会损害我的身体
3、我把症状想得更严重就会更安全
4、如果我认为自己身体很好就会受到惩罚
5、健康担忧会帮我解脱
6、只有得到诊断,我才能停止担忧
7、我无法控制思考自己的健康
8、如果我积极看待身体症状,我就会措手不及
9、只要我有身体症状,我就不能保持平和心态
10、消极思考会增加我患病的机会
11、乐观地看待我的健康将会冒险,我将会生病
12、无法控制的总是想着自己生病了
13、对疾病的思考会影响我的健康状况
14、担心疾病很可能会使疾病发生
16. 下列是您可能下列是您可能担心和关注的问题,请您依照您的感受,勾选("〇")最适合的程度:分别有"从来没有、几乎没有、有时有、经常有、总是有"五种,请您每一题都作答。如果有些不符合您现在的状况,就请勾选"从不",例如:如果已经退休,则有关工作的相关描述就请勾"从不"。感谢您的配合!
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
总是有
1、担心疾病会进展
2、在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
3、害怕疼痛
4、担心可能影响今后的工作
5、有一些症状(比如心跳加快,胃痛等)
6、担心我的孩子会传染这个疾病
7、担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
8、担心以后不能追求我的爱好
9、担心疾病过程中会有一些大的治疗
10、担心治疗和药物会损毁我的身体
11、担心如果我发生什么家庭会怎么样
12、担心今后不能再继续工作了
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