妇科恶性肿瘤患者化疗相关症状
一、一般资料调查表
1. 年龄
2. 身高___cm，体重___kg
3. 文化程度
本科及以上
大专
高中/中专
初中
小学
4. 肿瘤类型
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
5. 肿瘤分期（FIGO）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
6. 组织病理学分级
G1
G2
G3
7. 手术方式
8. 化疗药物
紫杉烷类（紫杉醇白蛋白/紫杉醇脂质体/多西他赛）
蒽环类（表柔比星/吡柔比星/多柔比星）
铂类（卡铂/顺铂）
环磷酰胺
其他
9. 化疗间隔时间（单位：周）
二、中文版癌症治疗功能评估-认知功能量表（FACT-Cog）
请在每行选择一个数字来表明适用于您过去7天的情况回答：在刚过去的7天中
10. 认知功能评估
从来没有
每周约1次
每周2-3次
几乎每天
每天好几次
我曾在想东西时有困难
我在想东西时较慢
我曾在集中注意力方面有困难
我曾在对于寻找熟悉的地方有困难
我曾有困难记起我把东西（如我的钥匙）放在何处
我曾在记住新信息（如电话号码或简单的指示）时有困难
当我和别人交谈时，我曾有困难记起某个物件的名字
我曾有困难寻找正确的词来表达自己
我曾用过错误的词汇来指某个物件
当我与别人交谈时，我会有困难表达我想要说的话
我曾走进房间时忘了自己在房间里是要拿或做什么事
我需要更加注意力集中才不会犯错
我会很快忘记刚被我介绍给我认识的人的名字
我在日常生活中反应能力较慢
我需要比平常更加努力地专注于我所做的事
我的思维比平常慢
我需要比平常更加努力来清楚地表达自己
为了不让自己忘记事情，我比平常更需要用到写好的字条
如果我受到干扰，我会有困难再专注于我正在做的事
我在来回做两种需要动脑筋的事情时有困难
其他人曾说我似乎在记住信息方面有困难
其他人曾说我似乎在把话说清楚方面有困难
其他人曾说我似乎在清楚思考方面有困难
其他人曾说我看起来似乎很困惑
我能够集中精神
我能够与别人顺畅交谈
我能够记起事情，如我把钥匙或钱包放在何处
我能够记得我要做的事情，如吃药或买我需要的物品
我能够毫不费力地集中注意力和专注我正在做的事情
我的头脑如往常一样敏锐
我记忆力如往常一样好
我能够来回做两种需要动脑筋的事情
即使我被干扰，我仍然能够在专注我正在做的事情
我曾为这些问题（上述的情况）感到苦恼
这些问题曾干涉到我的工作能力
这些问题曾干涉到我所享受事情的能力
这些问题曾干涉到我的生活质量
三、国际体力活动问卷（短卷）
为了解过去七天内，您的活动情况，请您按照自己的情况，如实填写。
11. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？有，每周___天，无相关体育活动→跳到问题3
12. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？有，每天___小时___分钟，不知道或不确定
13. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。每周___天，无适度体育活动→跳到问题5
14. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？每天___小时___分钟，不知道或不确定
15. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？每周___天，没有步行→跳到问题7
16. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上？每天___小时___分钟，不知道或不确定
17. 最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的？每天___小时___分钟，不知道或不确定
四、Piper 疲乏修订量表
在您认为最符合的地方画“√”，0表示完全没有，10表示非常严重，从0到10，程度依次递增。
18. 现在您所感到的疲乏持续多久了？（只填以下其中1个）分钟___，小时___，星期___，月___，年___
19. 您现在感到的疲乏，会给您带来担心吗？
一点都不担心(
0
)
十分担心(
10
)
20. 您现在感到的疲乏，有没有阻碍您的工作活动或日常生活？影响有多大呢？
毫无影响(
0
)
影响非常大(
10
)
21. 您现在感到的疲乏，有没有阻碍您与朋友间的交流或社交活动？影响有多大？
毫无影响(
0
)
影响非常大(
10
)
22. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？影响有多大呢？
毫无影响(
0
)
影响非常大(
10
)
23. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事？影响有多大呢？
毫无影响(
0
)
影响非常大(
10
)
24. 您目前出现疲乏现象的频率和严重性达到什么程度？
轻度(
0
)
严重(
10
)
您现在感到的疲乏，让您感觉
25. （1）令我愉快-令我不愉快
令我愉快(
0
)
令我不愉快(
10
)
26. （2）并不让我讨厌-让我很讨厌
并不让我讨厌(
0
)
让我很讨厌(
10
)
27. （3）对我不具破坏性-对我很有破坏性
对我不具破坏性(
0
)
对我很有破坏性(
10
)
28. （4）正面的-负面的
正面的(
0
)
负面的(
10
)
29. （5）正常的-不正常的
正常的(
0
)
不正常的(
10
)
您现在感到
30. （1）身体强壮-身体虚弱
身体强壮(
0
)
身体虚弱(
10
)
31. （2）每天都很清醒-一直都有睡意
每天都很清醒(
0
)
一直都有睡意(
10
)
32. （3）能够保持兴奋-懒洋洋提不起劲
能够保持兴奋(
0
)
懒洋洋提不起劲(
10
)
33. （4）很精神-很疲倦
很精神(
0
)
很疲倦(
10
)
34. （5）非常有活力-非常没有活力
非常有活力(
0
)
非常没有活力(
10
)
35. （6）很有耐心-非常不耐烦
很有耐心(
0
)
非常不耐烦(
10
)
36. （7）很轻松-很紧张
很轻松(
0
)
很紧张(
10
)
37. （8）很开心-很忧郁
很开心(
0
)
很忧郁(
10
)
38. （9）能够集中精神-难以集中精神
能够集中精神(
0
)
难以集中精神(
10
)
39. （10）记忆力良好-总丢三落四
记忆力良好(
0
)
总丢三落四(
10
)
40. （11）能够清晰地思考问题-不能清晰地思考
能够清晰地思考问题(
0
)
不能清晰地思考(
10
)
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