空巢老人消极情绪现状调查问卷

尊敬的老人：
您好！本次调查为学术研究使用，所有信息仅用于数据分析，严格保密，不记名、不对外公开。请您根据自身真实情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度：
4. 婚姻状况：
5. 居住情况：
6. 户籍类型：
7. 月均收入：
8. 健康状况：
9. 家中有无护工照料：______
10. 子女是否在本地：
11. 子女探望频率：
12. 与子女联系方式：
二、消极情绪状况（请根据近两周感受选择）
13. 我不想出门，不想与人交流
14. 我经常感到孤独、心里空落落
15. 我情绪低落，对什么事都提不起兴趣
16. 我觉得自己没用，是家人的负担
17. 我觉得生活没有意义
18. 我容易心烦、紧张、坐立不安
19. 我担心自己身体变差、给子女添麻烦
20. 我入睡困难、睡眠浅、早醒
三、社会支持与社交状况
21. 我能经常参与社区活动（文体、娱乐等）
22. 遇到烦心事，我会找人倾诉
23. 子女能理解我的情绪、给予安慰
24. 社区经常关心我的生活与情绪
25. 邻里之间经常互相帮助、聊天
26. 我在社区有熟悉的朋友
27. 我愿意接受社区提供的心理/情绪帮助
28. 我感觉自己被社区接纳、有归属感
四、社区服务需求与评价
29. 您是否接受过社区社工/志愿者的情绪疏导服务？
30. 您最需要的服务（可多选）：
31. 您对现有社区情绪疏导服务满意度：
32. 您认为社区情绪疏导服务最需要改进的地方：
问卷到此结束，再次感谢您！
更多问卷 复制此问卷