中国省级人口老龄化与医疗资源匹配性
不够此年龄的请根据家中长辈填写
1. 1. 您的年龄
60-65岁
65-70岁
70-80岁
80-89岁
90岁及以上
2. 2. 您的性别
男
女
3. 3. 您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
4. 4. 您的婚姻情况
已婚(有配偶)
未婚
离异
丧偶
5. 5. 您的医保情况
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险(含新农合)
商业医疗保险
公费医疗
无医保
6. 6. 您的收入来源
养老金/退休金
子女供养
劳动收入(务工/务农等)
低保/特困补助
其他(请注明)
7. 7. 您是否有足够的自理能力
完全自理(可独立完成穿衣、进食、如厕等全部日常活动)
部分自理(需他人协助完成部分日常活动)
完全不能自理(需他人全程照料)
8. 8. 您的居住位置
城市(主城区/街道)
县城/乡镇
农村
9. 9. 您居住位置的地形
平原
丘陵
山区
其他(请注明)
10. 10. 您目前所在地区是_______(请填写省市/区县)
11. 1. 如何抵达
家人/亲友陪同接送
自行乘坐公共交通(公交/地铁)
自行驾车/骑电动车
拨打120急救车
社区/医院提供的接送服务
其他(请注明)
12. 2. 抵达目的地需要多少时间
10分钟以内
11-30分钟
31-60分钟
61-90分钟
90分钟以上
13. 3. 就医距离
0-1Km
1-3Km
3-5Km
10Km以上
14. 1. 您目前是否存在慢性病
是
否
15. 2. 您存在下列哪种常见慢性病(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中后遗症
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
关节炎/骨质疏松
其他(请注明)
16. 3. 您平常的就医频率
每月1次及以上
每2-3个月1次
每4-6个月1次
每年1次
每年少于1次
17. 4. 您的日常医疗需求有以下哪些(可多选)
慢性病药物配取
常规体检/复查
输液/注射治疗
康复理疗
专科疾病诊疗
急诊急救
其他(请注明)
18. 5. 您所选择的就医场所是否可以满足全部需求
完全满足
部分满足
基本不满足
完全不满足
19. 6. 就医场所属于以下哪一级
社区卫生服务站/村卫生室
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
县级医院(二级)
市级及以上医院(三级)
其他(请注明)
20. 7. 您常去的就医场所是否设立了老年人专门门诊/专属医生
设有专门门诊+专属医生
仅设有专门门诊
仅设有专属医生
均未设立
不清楚
21. 8. 您在就医时,能享受到哪些针对老年人的专属检查项目?(可多选)
老年综合评估(含认知、营养、跌倒风险等)
慢性病专项随访检查
骨密度检测
视力/听力专项筛查
无专属检查项目
其他(请注明)
22. 9. 您每月的日常医药支出(含药品、检查、理疗等)大约是多少?
100元以内
101-300元
301-500元
501-1000元
1000元以上
23. 10. 您目前的医疗资源(如门诊、检查、药品等)能否满足日常就医需求?
完全满足,无需额外寻求其他资源
基本满足,偶尔需要补充其他资源
部分满足,经常需要补充其他资源
基本不满足,大部分需求无法覆盖
完全不满足,无法获得所需医疗服务
24. 11. 您认为目前针对老年人的医疗服务最需要提升的方面是?(可多选)
增加老年人专门门诊/专属医生数量
增设更多老年人专属检查项目
降低医药支出负担
优化就医流程(如优先挂号、陪诊服务)
提升医护人员对老年病的专业能力
其他(请注明)
25. 12. 您对目前享受的保健服务(如健康讲座、体检、健康指导等)的满意程度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
26. 13. 您对目前享受的护理服务(如居家护理、住院护理、康复护理等)的满意程度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
27. 14. 您对目前享受的康复服务(如肢体康复、语言康复、心理康复等)的满意程度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
28. 15. 您对目前享受的疾病治疗服务(如诊疗方案、用药效果、医护态度等)的满意程度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
29. ① 是否使用过医生的线上咨询服务(如微信/APP问诊、电话咨询)
是
否
30. 1. 您对使用医生线上咨询服务的能力如何?
完全不会使用
不太会使用
一般(会基础操作)
基本会使用
熟练使用
31. 2. 您对使用医生线上咨询服务的满意程度如何?
非常不满意
不满意
一般(感觉一般)
满意
非常满意
32. 1. 您对使用医院内智能设备的能力如何?
完全不会使用
不太会使用
一般(需他人协助)
基本会使用
熟练使用
33. 2. 您对使用医院内智能设备的满意程度如何?
非常不满意
不满意
一般(感觉一般)
满意
非常满意
34. 3. 智能设备的出现是否简化了您的就医流程
是
否
35. 1. 您对新型治疗手段的了解程度如何?
完全不了解
不太了解
一般(略有了解)
比较了解
非常了解
36. 2. 您对新型治疗手段的接受程度如何?
无法接受
不太接受
一般(可接受)
愿意尝试
积极接受
37. 3. 您是否愿意想给他人推荐?
是
否
38. 1. 您对个人医疗信息保护的认知如何?
完全不了解
不太了解
一般(略有了解)
比较了解
非常了解
39. 2. 您对个人医疗信息保护的满意程度如何?
非常担心
比较担心
一般(一般放心)
放心
非常放心
40. 3. 您是否存在担心医疗信息被泄露的问题?
是
否
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