身体不便残障老人居家养老情况调查问卷

1. A1、您的年龄为——
2. A2、您的性别为
3. A3、您现居住在：______省______市______县 属于：①农村 ②城镇
4. A4、您的文化程度为：
5. A5、您的残障类型为：
6. A6、您的残疾等级为：
7. A7、您是否领过残疾证
8. A8、您生活是否能自理？
9. A9、您的婚姻状况？
10. A10、现在您和谁生活在一起？
11. A11、您现在的经济来源是什么？
12. A12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：
13. A13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：
14. A14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？
15. B1、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？
16. B2、您在养老问题上最大的困难是——（可多选）
17. B3、您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？
18. B4、您对社区为老服务的态度是
19. B5、您是否需要社区为您提供上门的为老服务？
20. B6、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）
21. B7、您在养老问题上最大的期望是什么？（可多选）
22. B8、您现在生活的社区有没有为身体障碍行动不便的老人提供各种助老服务的（如送餐服务，代购服务，洗衣、打扫卫生，日常陪护，陪同就医，陪同康复训练，医疗护理，陪同聊天）？
23. B9、如果政府建立残障人安养院并给入住安养院的残疾老人补贴，您愿意入住安养院吗？
24. B10、您还有什么特别想表达的吗？________
更多问卷 复制此问卷