GLP-1受体激动剂患者体验与满意度问卷

第一部分:基础信息
性别
年龄
1.您是否使用的GLP-1受体激动剂:
①使用的GLP-1受体激动剂名称:
②若未使用的GLP-1受体激动剂，使用哪种药物: （药物具体名称）
2.用药时长:
3.注射频率:
4.是否曾使用过胰岛素:
5.糖尿病病程:
6.是否有合并症或并发症:
7.医保类型:
8.家庭收入区间:
9.学历情况:
10.甲状腺相关病史:
11.甲状腺癌家族史:
第二部分:GLP-1特异性评估（核心模块）
12.是否接受糖尿病相关知识教育:
13.若接受糖尿病相关知识教育，接受教育的形式为
A. 注射体验评估（仅注射剂型）
  • 评估项目
  • 非常同意(5)
  • 同意(4)
  • 一般(3)
  • 不同意(2)
  • 非常不同意(1)
A1. 注射操作简便易学
A2. 注射剂量调整清晰度与操作便利性
A3. 注射装置使用方便
A3. 注射疼痛程度可接受
A4. 相比胰岛素，注射负担减轻
A5. 容易忘记注射（反向计分）
B. 不良反应评估
  • 无(0)
  • 轻度(1)
  • 中度(2)
  • 重度(3)
  • 严重(4)
B1. 恶心
B2. 呕吐
B3. 腹泻
B4. 腹胀
B5. 食欲减退
B6. 低血糖
B7. 头晕
B8. 头痛
B9. 乏力
B10. 鼻咽炎
B11. 过敏反应
  • 影响用药
  • 未影响用药
  • 因不良反应调整剂量或停药
  • 未调整剂量或停药
  • 报告医生
  • 未报告医生
B1. 恶心
B2. 呕吐
B3. 腹泻
B4. 腹胀
B5. 食欲减退
B6. 低血糖
B7. 头晕
B8. 头痛
B9. 乏力
B10. 鼻咽炎
B11. 过敏反应
C. 疗效感知评估
  • 评估项目
  • 非常同意(5)
  • 同意(4)
  • 一般(3)
  • 不同意(2)
  • 非常不同意(1)
C1. 血糖控制较用药前改善
C2. 对体重有下降的满意度
C3. 低血糖发生频率降低
C4. 糖尿病并发症症状是否好转
C5. 在住院次数是否减少
C6. 总体健康状况改善
C7. 此治疗是否物有所值
第三部分:标准化DTSQ核心条目
  • 非常不满意(0)
  • 不满意(1)
  • 不太满意(2)
  • 一般(3)
  • 比较满意(4)
  • 满意(5)
  • 非常满意(6)
D1. 对当前GLP-1治疗方案的满意度
D2. 目前治疗方案在使用上的便利性评价
D3. 目前治疗方案的灵活性评价
D4. 对糖尿病理解的满意度
D5. 向他人推荐该治疗的意愿
D6. 继续使用该治疗的意愿
  • 从不(0)
  • 极少(1)
  • 很少(2)
  • 偶尔(3)
  • 有时(4)
  • 经常(5)
  • 大多数时间(6)
D7. 高血糖感知频率（反向计分）
D8. 低血糖感知频率（反向计分）
第四部分:依从性与满意度
6.您是否曾因副作用考虑过停药?:
7.您是否因药物使用便利性考虑过停药?
8.若第7题选择“是”，最主要的原因是什么（可多选）:
9.您漏用或停用GLP-1受体激动剂的主要原因（可多选）:
10.您是否了解该药的医保报销政策:
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