照顾者一般资料问卷
请您根据您的实际情况在下列各题的备选答案中,选择合适的选项,或在横线上如实填写。在没有提示的情况下,答案都是单选。
1. 您与患者的关系
配偶
子女或子女配偶
父母
朋友
其他
2. 出生日期(阳历)
3. 性别
男
女
4. 文化程度
小学及以下
初中及高中
大专及以上
5. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 您目前的职业状况
在职
离职
7. 现在或曾经从事的职业(请注明)
8. 您的家庭经济情况
1000元以下/月
1001-2000元/月
2001-3000元/月
3001-4000元/月
4001元以上/月
9. 除患者外,您是否照顾过其他卧床患者
是
否
10. 除了您,还有多少个人共同照顾患者
11. 有无护工
有
无
12. 是否与患者住在一起
是
否
13. 开始照顾患者的时间
14. 您平均每天照顾患者需花多少时间(包括陪伴的时间)
15. 您每日照顾患者主要是出于
不得不照顾患者
应尽的义务
心甘情愿做的事
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