日常生活自理能力评估问卷

您好！这份问卷旨在了解您的日常生活自理能力状况。请根据您的实际情况进行作答，您的回答对我们非常重要。感谢您的参与！

以下问题将围绕您的日常自理活动展开，请根据您的实际能力水平选择最符合的选项。

1. 个人卫生（包含刷牙、洗脸、洗手及梳头发和刮胡子）

可自行刷牙、洗脸、洗手及梳头发和刮胡子须别人协助才能完成上述盥洗项目

2. 洗澡

可自行完成盆浴或淋浴须别人协助才能完成盆浴或淋浴

3. 穿脱衣裤鞋袜

可自行穿脱衣裤鞋袜必要时使用辅具在别人帮忙下可自行完成一半以上动作须要别人完全帮忙

4. 大便控制

不会失禁必要时会自行使用塞剂偶尔会失禁每周不超过一次使用塞剂时需要别人帮忙需要别人处理大便事宜

5. 小便控制

日夜皆不会尿失禁必要时会自行使用并清理尿布尿套偶尔会失禁每周不超过一次使用尿布尿套时需要别人帮忙需要别人处理小便事宜

6. 上下楼梯

可自行上下楼梯可抓扶手或用拐杖需要稍微扶持或口头指导无法上下楼梯

7. 如厕（包含穿脱衣物、擦拭、冲水）

可自行上下马桶便后清洁不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑。倘使用便盆可自行取放并清洗干净在上述如厕过程中须协助保持平衡整理衣物或使用卫生纸须别人协助才能完成如厕过程

8. 进食

自己在合理时间内约10秒钟吃一口，可用筷子取食眼前食物。若须使用进食辅具时会自行取用穿脱不须协助须别人协助取用或切好食物或穿脱进食辅具无法自行取食

9. 移位（包含由床上平躺到坐起并可由床移位至轮椅）

可自行坐起且由床移位至椅子或轮椅不须协助包括轮椅刹车及移开脚踏板且没有安全上的顾虑在上述移位过程中须些微协助例如予以轻扶以保持平衡或提醒或有安全上的顾虑可自行坐起但须别人协助才能移位至椅子须别人协助才能坐起或须别人帮忙方可移位

10. 行走

使用或不使用辅具（包括穿支架义肢或无轮子之助行器）皆可独立行走50公尺以上需要稍微扶持或口头教导方向可行走50公尺以上虽无法行走但可独立操作轮椅或电动轮椅（包含转弯、进门及接近桌子、床沿）并可推50公尺以上需要别人帮忙

11. 对于您的日常生活自理能力，您还有其他需要补充说明的情况吗？

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