Clinical Consultation V1

Clinical Consultation Version1——This questionnaire is specifically designed for clinical consultations, providing an efficient and systematic recording tool to ensure comprehensive and thorough collection of symptoms and medical history. Its practical design facilitates clear diagnostic reasoning and enhances consultation efficiency. User feedback for continuous improvement is welcomed.
临床问诊问卷版本1——本问卷专为临床问诊设计,提供高效、系统的记录工具,确保症状与病史采集全面无遗漏。实用性强,能快速理清诊断思路,提升问诊效率。欢迎使用者反馈改进建议,以持续优化服务。
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一般情况(general data)
1. 科室:_________    
床号:___床
住院号:_________
姓名:
性别:
请选择
年龄:
籍贯:
出生地:
民族:
请选择
婚姻:
请选择
住址:
职业:
入院时间:
记录时间:
病史陈述者:
可靠程度:
请选择
主诉(chief complaint)
症状/体征+持续时间,加重或缓解因素
现病史
(history of present illness)
七大要素
1.起病情况:
起病缓急,相关因素(时间、环境)。
2.病因与诱因:
直接病因与诱发因素。
3.主要症状特点:
部位、性质、持续时间、程度、(规律、频率)、缓解或加剧因素。
4.病情的发展与演变:
主要症状变化或新症状出现。
5.伴随症状:
其他症状、有关的阴性症状。
6.诊治经过:
诊断结果、药名/剂量/疗程、效果。
7.一般情况:
精神
体力
食欲
睡眠
大便
小便
体重
既往史(history of past illness)
既往健康状况
传染病史(结核、伤寒、肝炎等)
外伤手术史
预防接种史
过敏(食物)史
过敏(药物)史
输血史
系统回顾(review of systems)
八大系统
1.呼吸系统
咽痛
慢性咳嗽
咳痰
呼吸困难
胸痛
咯血
低热
盗汗
2.循环系统
心悸
气急
咯血
发绀
心前区疼痛
晕厥
水肿
动脉硬化
心脏疾病
风湿热病史
3.消化系统
慢性腹胀
腹痛
嗳气
反酸
呕血
便血
黄疸
慢性腹泻
便秘史
4.泌尿系统
尿频
尿急
尿痛
排尿不畅或淋沥
尿色(洗肉水样或酱油色)
尿(清浊度)
水肿
肾毒性药物应用史
铅、汞化学毒物接触或中毒史
下疳
淋病
梅毒
5.血液系统
头晕
乏力
眼花
耳鸣
皮肤或黏膜瘀点
紫癜
血肿
反复鼻出血
牙龈出血
骨骼痛
6.内分泌及代谢系统
畏寒
怕热
多汗
食欲异常
烦渴
多饮
多尿
头痛
视力障碍
肌肉震颤
性格改变
体重改变
皮肤改变
毛发改变
第二性征改变史
7.神经精神系统
头痛
失眠
嗜睡
意识障碍
晕厥
痉挛
瘫痪
视力障碍
感觉异常
运动异常
性格改变
记忆力减退
智力减退
8.肌肉骨骼系统
关节肿痛
关节脱位
先天畸形
运动障碍
肢体麻木
肌肉痉挛
肌肉萎缩
瘫痪史
个人史(personal history)
出生地及长期居留地、
疫区旅居史及疫水接触史、
文化程度、职业(特殊物质接触史)、
嗜好(烟酒等)、冶游史等。
婚姻史(marital history)
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女数量(具体性别)等。
月经史(生育史)
menstrual(childbearing)history
月经史采用月经式表示,记录格式为:

初潮年龄
行经期天数
间隔天数
末次月经时间(或闭经年龄)
月经量
颜色
有无血块
有无痛经
有无白带
生育史按下列顺序写明:
足月分娩数 - 早产数 - 流产或人流数 - 存活数。
家族史(family history)
包括双亲、兄弟、姐妹、子女,有无与病人同样的疾病,如已死亡,应记录死因及年龄。
传染性疾病(结核、肝炎、性病等)。
家族性遗传性疾病(白化病、血友病等)、慢性病等。
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结算
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