调查问卷
亲爱的同学，您好!非常感谢您参加本次调查。本次问卷调查一共分为两部分。请您认真阅读指导语，按实际情况作答，我们只想了解一下您对学习和生活中的一些问题的看法，所有的问题没有正确或错误之分，问卷结果仅供研究
只用，我们会严格遵照保密原则，不会向老师、家长或其他任何人泄露您的信息，请您放心填写。祝您生活愉快、学业有成！
个人信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 家庭居住地
城市
农村
4. 是否是独生子女
是
否
请仔细阅读下列每一个句子，填答时请您试想句子里所陈述的对象为您不是很熟的人，并从 1-5 分当中选出与您的状况符合的程度
(1 表示与我完全不符合；2 表示与我比较不符合；3 表示一般；4 表示与我比较符合；5 表示与我完全符合）
5. 1.即使我知道别人的看法无关紧要，我还是担心别人怎么看我。
1完全不符合
2有些不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
6. 2.即使我知道别人对我印象不好，我也不在意。
1完全符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
7. 3.我经常害怕别人对我指出我的缺点。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
8. 4.我很少忧虑自己会给别人留下什么样的印象。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
9. 5.我害怕得不到别人的认可。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
10. 6.我害怕别人会挑我的毛病。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
11. 7.别人对我看法，并不影响我。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
12. 8.当我和别人谈话时，我担心他们会怎样看我。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
13. 9.我时常担心我给别人留下什么样的印象。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
14. 10.如果我知道有人在评价我，我也不在乎。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
15. 11.有时我觉得自己过于担心别人怎么看我。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
16. 12.我通常担心我会说错话或做错事。
1完全不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5完全符合
请仔细阅读下列每一个句子，按照你平常所想如实回答。本测验每一问题
都只有“是”和“否”两种可供选择的答案
（注意事项：1.按你平时所想的如实回答；2.每一问题都要回答，但只能选择一个答案。难以决定时，请选择与你接近的答案。3.没有时间限制，但不要过分考虑，请选择你最初想到的答案。）
17. 1.我尽量避免迫使找我参加交际应酬的情形。
1是
0否
18. 2.我并不特别想去回避人们。
1是
0否
19. 3.我尽量避免我与人家讲话，除非特别熟。
1是
0否
20. 4.如果有和新人见面的机会，我会抓住的。
1是
0否
21. 5.我经常想离开人群。
1是
0否
22. 6.尽管房间里都是生人，我可能还是会进去的。
1是
0否
23. 7.我会避免走上前去加入到一大群人中间。
1是
0否
24. 8.当老师想和我谈话时，我很高兴与他谈话。
1是
0否
25. 9.我喜欢躲开人群。
1是
0否
26. 10.在晚上或社交聚会上与人们交谈对我不成问题。
1是
0否
27. 11.我经常想出一些借口以回避社交活动。
1是
0否
28. 12.我有时充当为人们相互介绍的角色。
1是
0否
29. 13.我尽量避开正式的社交场合。
1是
0否
30. 14.我通常参加我所能参加的各种社会交往。不管是什么社交活动，我一般是能去就去。
1是
0否
您与不同的同伴的沟通情况可能不同也可能相同，请分别就您与最要好的同性朋友、最要好的异性朋友和普通同学的沟通情况一一做出选择。若您觉得自己没有其中某一类同伴(如没有最要好的异性朋友），那么就仅选择其他（如最要好的同性朋友和普通同学)。请根据自己的实际情况真实回答，不用过多考虑，选择一个最符合的答案
31. 1自己喜欢和不喜欢的音乐
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
32. 2自己喜欢和不喜欢的食物
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
33. 3自己爱读的书
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
34. 4自己爱看的电视节目或电影
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
35. 5自己喜欢的休闲娱乐方式（如打游戏、看漫画等）
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
36. 6阻碍自己学习进步或成绩提高的原因
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
37. 7自己学习上的优势
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
38. 8自己的考试成绩
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
39. 9自己的学习方式
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
40. 10自己的学习目标
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
41. 11学校或班级发生的一些稀罕事
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
42. 12某个老师或同学出丑或搞笑的事
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
43. 13同学或老师的一些行为自己看不惯或不喜欢的行为
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
44. 14自己与同学或朋友的冲突
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
45. 15自己被老师批评
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
46. 16自己对某个老师的看法
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
47. 17自己对某个异性朋友的好感或喜欢
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
48. 18自己的信念或价值观
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
49. 19自己对某个同学或朋友的性格特点的看法
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
50. 20自己不喜欢、担忧或认为是缺点的一些自身性格特点
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
51. 21对自己外貌的总体感受（如满意与否）
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
52. 22对自己目前身材（如身高、体重等）的感受
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
53. 23对自己长相的感受——喜欢或不喜欢的地方（如鼻子、眼镜等）
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
54. 24自己所期望的外貌
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
55. 25目前自己是否通过特殊的努力（如运动、节食）来保持身材、健康或魅力
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
56. 26自己不喜欢父母的某些性格
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
57. 27自己感到不被父母理解
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
58. 28自己感到不被父母信任
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
59. 29自己被父母打骂后的感受
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
60. 30自己与父母所发生的冲突
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
61. 31自己对父母的某些行为感到失望
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
62. 32父母对自己的关怀
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
(注：以下的他(她)——指您的沟通对象。如，您和最要好的同性朋友说，他(她)就是指您的最要好的同性朋友；您和最要好的异性朋友说，他(她)就是指您的最要好的异性朋友；您和普通同学说，他(她)就是指您的普通同学)。
63. 33自己对他（她）的一些行为感到失望
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
64. 34自己多他（她）的一些行为感到生气
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
65. 35此题选择什么都说
几乎不说
1
2
3
4
5
什么都说
66. 36自己对她（她）的建议
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
67. 37自己对他（她）的信任
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
68. 38他（她）的缺点
几乎不说
比较少
一般
比较多
什么都说
和最好的同性朋友
和最好的异性朋友
和普通同学
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