养老院社会调查访谈问卷

1、每天从事的主要活动

A看电视B锻炼身体C打麻将D 和朋友聊天E其他

2、参加养老院团体活动吗

A经常参加B很少参加C不参加

3、是否适应养老院生活A适应

4、在养老院居住时，面临

A护工对自己的身体伤害B不适应B护工对自己的言语伤害C护工对自己的忽视D护工对自己的照顾不周E以上都没有

5、对养老院最不满意的有

A伙食不好B洗澡C厕所D寝室清洁、设施E护工F活动G养老院环境H医疗I人性化设计不够J住房K兴趣能否得到满足L其他

6、伙食方面不满意的是

A不能自己决定吃饭时间C饭菜不好吃B不能自己决定吃什么D其他

7、洗澡方面不满意的是

A澡堂距离寝室太远C洗澡必须在限定时间内完成B澡堂只在固定时间段开放D澡堂的设施E澡堂地面太滑F其他

8、厕所方面不满意的是

A寝室不自带厕所式E厕所为蹲式B厕所不干净C厕所地面太滑F便池旁没有有扶手G其他D厕所为坐便

9、寝室方面不满意的是

A寝室不够整洁B寝室设施不完善(a、没有电视b、没有空调c、没有衣机d、没有微波e、其他_C寝室寝室面积太小D寝室成员数目(a、太少b、太多c、最满意的寝室成员人数__)E其他_

10、护工方面不满意的是

A护工护理技术不高B护工护理态度不好C护工年龄太大D其他

11、业余活动方面不满意的是

A活动设施不够 (a、没有俱乐部;b、没有健身中心;c、没有茶馆:d、e、没有温泉;f没有公园;g、其他

12、养老院环境方面不满意的是

A空气质量不好B水质不好E景观太少D绿化太少C太多噪音F没有盲道G其他

13、医疗方面不满意的是

A没有定期全面的检查D疾病不能得到有效地诊治B没有专职医生E其他C疾病不能得到及时诊治

14、认为现在的生活状态好吗

A很幸福B比较幸福C一般D有点儿孤独F很孤独

15、期望的生活方式

A平静安逸有规律B丰富多彩多活动C其他

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