老年高血压健康管理调研（基线）

尊敬的叔叔 / 阿姨：
您好！非常感谢您参与本次老年高血压健康管理相关调研。本问卷旨在了解您的健康生活方式、生活质量及认知状态等情况，所有数据仅用于老年高血压生活方式干预的学术研究，全程严格保密您的个人信息，调研结果仅做整体统计分析，不会单独披露任何个人数据。
本问卷包含健康生活方式、生活质量、认知状态相关问题，全部为选择题，填写全程约 10-15 分钟，请您根据自身真实情况和感受独立作答即可。题目无对错之分，您的每一份回答都对本次研究至关重要，恳请您耐心完成。
若填写过程中有任何疑问，可随时向工作人员（电话：18750236498）咨询，再次衷心感谢您的支持与配合！
姓名：
身份证号：
日期：
联系方式（电话）：
年龄：
性别
腰围：
身高：
体重：
婚姻状况：

文化程度：

个人月收入：

疾病病程：

医疗费用支付方式：

是否合并其他慢性病：
第一次血压值：
第二次血压值：

健康促进生活方式量表（HPLP Ⅱ）

本次问卷旨在了解您健康相关生活方式和个人习惯，共包含40个题目，涉及6个方面的健康行为，请根据您的最近真实情况选择最符合的一个选项，无需过多思考。

答题说明：

每个题目有4个选项：“从不”“有时”“经常”“总是”，分别对应1-4分；

请如实作答，答案没有对错之分，您的信息将被严格保密；

感谢您的参与！

第一部分 人际关系
1.很乐意称赞别人的成功
2.与他人维持有意义、有满足感的关系
3.喜欢与好朋友相聚
4.自愿对他人表示关心、爱和温暖
5.从一群关心我的人当中获得支持
第二部分 营养
1.每天吃面包、米饭、面食和谷类食物
2.每天吃蔬菜
3.每天吃水果
4.每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋或坚果类食物
5.阅读食物包装上的标签确认营养、脂肪和钠(盐)含量
6.每天吃早餐
第三部分 健康责任
1.选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇的食物（如少吃油炸食品、烹饪时尽量选用植物油、避免动物油）
2.有任何不正常的症状和体征向卫生专业人员咨询
3.限制糖和含糖食物的使用
4.阅读或看有关健康促进的书报或电视节目
5.向健康专业人员提问，以理解专业人员的指导
6.当不信任卫生专业人士的建议时去寻求第二人的建议
7.与专业人士讨论健康问题
8.每月至少一次自检自己的身体
9.向卫生保健人员咨询如何自我保健
10.参加关于自我保健的健康教育活动
11.必要时寻求指导和顾问
第四部分 运动锻炼
1.遵循一个制定好的运动计划
2.每星期至少做3次20分钟及以上的有一定强度的锻炼 (如快走、爬楼梯等)
3.参加轻度或中度等强度的体力活动(如每周进行5次或以上的每次持续30~40分钟的散步)
4.参加一些娱乐活动(如游泳、跳舞等)
5.每周至少做3次伸展运动
6.在日常活动中争取锻炼的机会(如饭后散步、爬楼梯而不坐电梯)
7.在运动时测量自己的脉搏
8.运动时达到自己的心率目标
第五部分 压力管理
1.每天抽空放松自己
2.接受生活中无法改变的现实
3.睡觉前想一些愉快的事情
4.用特殊方式缓解压力
5.自我安静、避免疲劳
第六部分 精神成长
1.感觉自己在积极的成长和变化
2.相信自己的人生是有目标的
3.对未来充满期待
4.向我人生的长期目标努力
5.知道生命中什么对我最重要
36条目简明健康量表（SF-36）
本调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于追踪您从事日常活动的能力及自身感觉。请回答所有问题，选择最符合您的一项。如果您对答案不确定，请选择您认为最接近的答案。
1.总的来说，你认为你的健康状况:
2.与一年前相比，你如何评价现在的健康状况?
下列项目是你平常在一天中可能做的事情。你现在的健康限制你从事这些活动吗?如果是的话，程度如何？
3a.高强度活动，如跑步、举重物、参与剧烈运动
3b. 中等度活动，如移动桌子，推动真空吸尘器(或拖地板)、打保龄球、打高尔夫球(或打太极拳）
3c.举或搬运杂物
3d.爬数层楼梯
3e.爬一层楼梯
3f.弯腰、屈膝
3g. 步行 1500 米以上
3h.步行几个路口
3i. 步行一个路口
3j.自己洗澡或穿衣
在过去4周，你有多少时间因为生理健康原因，在工作或从事其他日常活动时有下列问题?
4a. 减少了工作或从事其他活动的时间
4b. 减少了工作量或活动量
4c. 从事工作或其他活动的种类受限
4d. 从事工作或其他活动有困难(如,费劲)
在过去4周，你有多少时间因为任何情感问题(如感到抑郁或焦虑)，在工作或从事其他日常活动时有下列问题?
5a.减少了工作或从事其他活动的时间
5b.减少了工作量或活动量
5c.从事工作或其他活动不像平常那么专心
6.在过去4周，你的生理健康或情感问题在何种程度上干扰了你与家人、朋友、邻居，或团体的正常社会活动?
7.在过去4周，你经受了多少躯体疼痛?
8.在过去4周，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作(包括户外工作和家务劳动)
这些问题将问及你在过去4周的感觉和情感体验。对每一个问题，请给出与你想法最接近的一个答案。在过去4周，有多少时间?
9a. 你觉得干劲十足?
9b.你非常紧张?
9c.你感到情绪低落、沮丧，怎么也快乐不起来?
9d. 你觉得平静、安适?
9e. 你觉得精力旺盛?
9f.你感到心灰意冷吗?
9g. 你觉得累极了?
9h. 你快乐吗?
9i. 你觉得疲劳吗?
10.在过去 4 周，有多少时间你的社会活动(如访问朋友，亲戚等)受你的生理健康或情感问题的影响?
下列每一种情形与你实际情况符合的程度如何?
11a.和其他人相比，我似乎更容易生病
11b.我和我认识的人一样健康
11c.我预计我的健康状况将变得更差
11d. 我的身体棒极了
认知功能量表（AD8）
AD8量表是美国华盛顿大学于2005年开发的问卷，共8题，是临床上常用的医学量表，用以认知功能评评估和筛查。
1.判断力是否出现了障碍?
2.不爱活动或对事情不感兴趣?
3.是否会不断重复同一件事或同一句话?
4.学习新东西使用方法时，是否会有困难?
5.是否有时会记不清当前的月份或年份?
6.处理复杂的个人事情时，是否存在困难?
7.是否会忘记与某人的约定?
8.记忆或思考能力是否出现过问题?
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