薄荷运动健康问卷
本问卷旨在收集您的健康情况，从而为您制订合适的运动计划。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60~65
65以上
4. 您是否怀孕
否
是
5. 您是否吸烟
否
是，每天吸烟数量:
6. 您是否饮酒
否
是，饮酒频率为:
7. 您是否患有不适宜运动或需我们留意的疾病
否
是
8. 您是否有以下状况(可多选)
糖尿病、高血脂、低血糖或其他代谢疾病
高血压或低血压
冠心病、心律失常、心力衰竭
肝胆肾脏疾病
哮喘、气管炎及其他呼吸道疾病
疝气及脱垂
关节炎、骨质疏松
抑郁症、焦虑症、老年认知障碍及精神异常
其他:
9. 最近六个月，是否受过外伤(例如骨折或软组织挫伤)或接受过外科手术
否
是，请告知我们具体的时间和事项:
10. 最近六个月，是否在运动或劳动时感觉胸痛?
否
是
11. 最近六个月中，是否有医务人员告知您不宜进行运动、不宜进行剧烈运动、不宜从事繁重体力劳动、需要静养或其他类似情况?
否
是
12. 您的职业/行业
13. 您每天的睡眠时间
3-5小时
5-7小时
8-10小时
10小时以上
14. 您是否存在以下饮食情况（可多选）
三餐不规律
经常吃高油高盐食物
偏好外卖/快餐
偶尔暴饮暴食
节食/减肥
基本健康
15. 您是否关注食物的营养成分（热量、蛋白质等）
经常关注
偶尔关注
很少关注
完全不关注
16. 您是否有明确的运动目标
减脂
增肌
保持健康
改善某类问题（如体态）
没有
17. 您是否曾在其他场馆健身?
是，请告知我们是哪一类场馆:
否
18. 您是否曾经接受过私人健身教练的指导(包括自由教练)?
是
否
19. 运动频率: 您是否保持运动
从不运动
偶尔运动(每月1-2次)
经常运动(每周1-2次)
热爱运动 (每周3-5次)
20. 运动时长: 您通常每次运动的平均时长是多久?
10-30分钟
31-60分钟
61-90分钟
90分钟以上
21. 您还有什么需要我们留意的吗?
否
是，请告诉我们:
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