一般资料调查表（家属版）

尊敬的家属朋友：

您好！

感谢您参与本次研究。本问卷旨在了解患者家属的基本情况，以期为您的家人提供更优质、更全面的综合性护理服务。请根据您的真实情况如实填写，直接在对应的“□”内打“√”，我们承诺本次调查会对您的相关资料完全保密，请您放心填写，谢谢您的配合！

一、一般人口学资料
1. 您与乳腺癌幸存者的关系：
2. 性别：
3. 年龄： 岁
4. 婚姻状况：
5. 文化程度：
6. 职业性质：
7. 您是否是患者的主要照护者：
8. 照顾患者时长：月/年
9. 医保类型：
10. 自评健康状况：
更多问卷 复制此问卷