共青团“伙伴计划”示范项目
亲爱的青少年朋友：
您好！为了更好地了解青少年的现实需要，助力青少年发展，我们组织了本次调查。本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分。我们会参考您的意见开展相关服务工作，感谢您的支持。
一、基本情况
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 2. 您的出生年份:_______年
3. 您的就学阶段是?
A.小学阶段
B.初中阶段
C.高中阶段
D.大学及以上
E.未就学
4. 您目前的户籍所在地是?
A.当前居住的县/区/市
B.当前居住地级市的其他县/区/市
C.当前居住省份的其他地区
D.非当前居住省份
5.与您同住的家人有哪些（可多选）?
A.爸爸
B.妈妈
C.祖父
D.祖母
E.外祖父
F.外祖母
G.兄弟姐妹
H.其他
I.独居
二、思想动态
1. 我为中华民族的历史和文化感到自豪（ ）
很不同意
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很同意
2. 我认为人生需要小目标更需要远大理想（ ）
很不同意
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很同意
3. 在遇到挫折或诱惑时，我可以坚守自己的理想和原则（ ）
很不同意
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很同意
4. 我认为为社会做贡献是衡量个人价值主要标准（ ）
很不同意
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很同意
5. 我认为集体利益高于个人利益（ ）
很不同意
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很同意
6. 我乐于在他人遇到困难时给予关心和力所能及的帮助（ ）
很不同意
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很同意
7. 在日常生活中，我能够自觉做到言行文明，礼貌待人（ ）
很不同意
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很同意
三、社区参与
1. 我愿意参与社区组织的活动（ ）
很不同意
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很同意
2. 我愿意成为社区的一名志愿者（ ）
很不同意
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很同意
3. 我能及时了解到社区等活动信息（ ）
很不同意
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很同意
4. 我的家人支持我参与社区活动（ ）
很不同意
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很同意
5. 我愿意与家长分享身边发生的新鲜事（ ）
很不同意
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很同意
6. 家庭在做决策的时候会征询我的意见（ ）
很不同意
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很同意
四、身体素质与生活习惯
19. 1. 我的身高_________厘米，体重_________斤。
2. 过去12个月，我因病就医的次数?
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次
E.4次及以上
3. 过去6个月，我平均每周进行___次 30 分钟以上的体育锻炼活动?
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5-6次
E.7次及以上
4. 我认为自己的身体健康强壮（ ）
很不同意
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很同意
5. 我能有合理地管理自己的时间安排（ ）
很不同意
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很同意
五、朋辈交往
24. 1. 目前，我有______个好朋友，其中在本社区有______个好朋友。
2. 我能有效处理和朋友间的矛盾冲突（ ）
很不同意
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很同意
3. 如果有需要，有朋友会来陪伴我（ ）
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4. 我对交不到朋友感到焦虑（ ）
很不同意
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很同意
5. 如果和朋友发生争执，我能妥善处理（ ）
很不同意
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很同意
6. 经常来往的朋友中，有多少人是通过网络认识的?
A.没有通过网络认识的朋友
B.几乎通过没有网络认识的朋友
C.有一些是通过网络认识的朋友
D.大部分是通过网络认识的朋友
E.全部都是通过网络认识的朋友
30. 7. 我平均每天使用电子产品时长大约_____个小时。
31. 您所在_________省_________市_________社区。问卷结束，感谢您的配合！
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