奥沙利铂神经毒性临床随访问卷

亲爱的患者：
您好！为了动态监测您在使用奥沙利铂后相关周围神经毒性（OIPN）的发生情况、严重程度、症状演变、持续时间及恢复情况，从而为临床医生调整治疗方案、实施个体化干预提供依据，同时保障用药安全，帮助患者更好地管理症状、改善生活质量。
本问卷采用匿名形式填写，所有数据仅用于学术研究，我们会严格保密您的个人信息与作答内容，不会泄露给任何第三方，也不会对您的日常生活和照护造成任何影响。问卷内容无对错之分，请您根据自身真实感受和实际情况如实作答，完成问卷大约需要10-15分钟。
衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查，您的认真配合对我们的研究以及治疗至关重要！祝您身体健康，生活愉快！
一般资料调查问卷
1. 患者姓名：
2. 您的手机号码：
3. 您的年龄段：
4. 您的性别
5. 婚姻状况：
6. 您的身高（cm）
7. 您的体重（kg）
8. 您的最高教育程度
9. 您的职业
10. 您的工作环境
11. 您日常生活是否有以下情况
12. 您睡眠时间如何？
13. 您是否规律饮食？
既往史调查问卷
14. 您是否有以下基础疾病
15. 您是否饮酒？
16. 如果您饮酒，您的饮酒年限？
FOLFOX治疗周期调查问卷
17. 您的疾病分期
18. 您是否做过手术治疗？
19. 您是否植入中心静脉导管？
20. 您的病程？
21. 您是第几次进行FOLFOX/XELOX等含奥沙利铂治疗方案？
22. 距离您上次用奥沙利铂多长时间了？
23. 您目前进食状况
24. 您的进食量变化情况
25. 您的体重变化情况
Levi分级标准评分
采用Levi分级标准评判周围神经毒性，分级越高说明周围神经毒性越强。
0级：无反应； 
1级：感觉异常或感觉迟钝（遇冷引起），1周内完全消退；
2级：感觉异常或感觉迟钝，21d内完全消退；
3级：感觉异常或感觉迟钝，21d不能完全消退；
4级：感觉异常或感觉迟钝，伴有功能障碍。
26. 您每次用药后是否有不适感？
27. 您是否有过以下症状？
28. 您的不适症状持续多长时间？
29. 你是否规律服药？
30. 你是否遵医嘱使用营养神经药物？
31. 您是否应用过以下药物治疗神经毒性相关反应？
32. 您是否采用过中医治疗方法，比如针灸、推拿？
CTCAE v5.0 神经毒性分级标准
 CTCAE是由美国国家癌症研究所制定的一套国际通用标准，用于描述和分级抗肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）相关的不良事件。
1级：无症状或轻微症状，无需干预；
2级：中度症状，影响工具性日常生活活动；
3级：重度症状，影响自理性日常生活活动；
4级：危及生命，需紧急干预。
33. 您是否有手足麻木/刺痛？
34. 您接触冷物是否诱发或加重麻木/刺痛？
35. 您口周、咽喉部感觉异常？（吞咽困难、呼吸困难感）
36. 您上下楼梯是否有困难？
37. 您于黑暗中行走是否有困难？
38. 您是否有过跌倒？
39. 您穿衣、洗漱、烹饪、购物、行走等日常活动是否受影响？
40. 您是否因症状导致工作/社交受限？
EORTC QLQ-CIPN20神经毒性症状评分专用量表
CIPN基于患者临床评估工具有EORTC QLQ-CIPN20等，作为药物治疗相关神经损伤严重程度评估。
41. 您的手指或手部有无刺痛感？
42. 您的脚趾或脚步有无刺痛感？
43. 您的手指或手部有无麻木感？
44. 您的脚趾或脚部有无麻木感？
45. 您的手指或手部有无射击痛或灼烧痛？
46. 您的脚趾或脚部有无射击痛或灼烧痛？
47. 您的手有无痉挛？
48. 您的脚有无痉挛？
49. 您区别热水和冷水有无困难？
50. 您有无因脚部感知地面障碍而导致站立或行走有困难？
51. 您有无握笔困难而导致手写障碍？
52. 您有无因手无力而导致开罐子或瓶子有困难？
53. 您用手指操纵小物件是否有困难，比如系纽扣？
54. 您的脚向下放时有无困难？
55. 您坐着或躺着时站起来有无眩晕感？
56. 您有无视物模糊？
57. 您有无因脚无力而导致从椅子上站起来或爬楼梯有困难？
58. 您的听力有无问题？
59. 如果您开车，在使用脚踏板时有无困难？
居家及复查情况调查问卷
60. 你是否遵医嘱定期复查血常规，监测白细胞、血小板、血红蛋白等指标？
61. 你是否定期监测肝功指标？
62. 你是否定期复查胸腹部增强CT？
63. 您有无出现以下需及时就医的紧急症状
64. 您家中是否备有体温计、血压计、止泻药、退烧药（如布洛芬）？
65. 你是否经常食用鱼肉、鸡蛋、豆腐等清淡易消化高蛋白食物？
66. 您冬季是否穿戴厚袜子、手套
社会支持评定量表
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
67. 您当前的经济状况如何？
68. 您的居住状况：
69. 您从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A、夫妻（恋人）
B、父母
C、儿女
D、兄弟姐妹
E、其他成员（如妯娌）
70. 社交/家庭状况（SWB)
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有几分
  • 颇有一些
  • 非常多
①您得到了朋友的亲近
②您从家庭中得到了精神支持
③您得到了朋友的支持
④您的家庭接受您的疾病
⑤您对和家庭间关于病情的交流感到满意
⑥您觉得和您的伴侣很亲近（或者是您认为最重要的人）
71. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
72. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
73. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰或关心的来源有：
心理及焦虑状况评估
下面的问题用于反映您的心理状况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
74. Kessler10心理困扰量表
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 有些时候
  • 大部分时间
  • 所有时间
您无缘无故觉得疲倦
您觉得紧张
您紧张到什么也不能使我平静下来
您紧张到坐立不安
您因为病情觉得绝望
您觉得不安或烦躁
您情绪低落
您做什么事都很费劲
您感到如此悲伤，没有什么能让我高兴起来
您觉得自己毫无价值
75. 焦虑自评量表（SAS）
  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分时间或全部时间
您觉得比平常容易紧张或着急
您无缘无故地感到害怕
您容易心里烦乱或感到惊慌
您觉得可能将要发疯
您觉得一切都好，也不会发生什么不幸
您手脚发抖打颤
您因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
您感觉容易衰弱和疲乏
您得心平气和，并且容易安静坐着
您觉得心跳的很快
您因为一阵阵头晕而苦恼
您有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
您吸气呼气都感到很容易
您的手脚麻木和刺痛
您因为胃痛和消化不良而苦恼
您常常要小便
您的手脚常常是干燥温暖的
您脸红发热
您容易入睡而且一夜睡得很好
您做噩梦
如有需要请拨打科室热线：84717721
更多问卷 复制此问卷