郑州市普罗旺世社区医养结合健康管理中心服务调研问卷
尊敬的社区居民:
您好！我们是河南牧业经济学院家政学专业的学生，正在开展 “郑州市普罗旺世社区医养结合健康管理中心发展现状及对策研究”。本次调查旨在全面了解您对社区医养结合健康管理中心服务的认知、使用情况、需求及满意度，为优化中心服务、提升养老医疗保障水平提供参考。问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。请根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2.您的年龄:
A. 50-59 岁
B. 60-69 岁
C. 70-79 岁
D. 80 岁及以上
3.您的健康状况:
A. 健康，无慢性疾病
B. 患有 1-2 种慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）
C. 患有 3 种及以上慢性疾病
D. 失能 / 半失能（需他人照料日常生活）
E. 失智 / 认知障碍
4.您的居住状况:
A. 独居
B. 与子女同住
C. 与配偶同住
D. 与其他亲友同住
5.您的月均收入水平
A. 3000 元以下
B. 3000-5000 元
C. 5000-8000 元
D. 8000 元以上
二、对医养结合健康管理中心的认知与了解
6.您是否了解社区医养结合健康管理中心的服务
A. 没听说过
B. 听说过但不了解
C. 基本了解
D. 非常熟悉
7.您了解该中心的主要渠道（可多选）:
A. 社区公告 / 宣传栏
B. 物业通知
C. 亲友 / 邻居推荐
D. 三甲医院医护人员介绍
E. 线上平台（微信公众号、社区群等）
F. 其他（请注明:）
三、服务使用情况
8.您是否使用过该中心的服务?
A. 经常使用（每月 3 次及以上）
B. 偶尔使用（每月 1-2 次）
C. 仅使用过 1 次
D. 从未使用过（请跳过第 9-12 题，直接回答第 13 题）
9.您使用过的服务类型（可多选）:
A. 基础医疗（门诊诊疗、配药、血压 / 血糖监测等）
B. 康复护理（肢体康复训练、伤口护理等）
C. 生活照料（助餐、助浴、上门保洁等）
D. 健康管理（体检、健康咨询、慢病随访等）
E. 中医药服务（针灸、推拿、拔罐等）
F. 精神慰藉（心理疏导、老年学堂、文娱活动等）
G. 紧急救援（一键呼叫响应、应急处置等）
H. 其他（请注明:）
10.您选择使用该中心服务的主要原因（可多选）:
A. 距离近、交通便利
B. 服务价格合理
C. 医护 / 照护人员专业
D. 与三甲医院有联动，转诊方便
E. 物业协同服务，响应及时
F. 服务环境舒适、设施齐全
G. 口碑好、亲友推荐
H. 其他（请注明:）
11.您使用服务的预约方式（可多选）:
A. 现场预约
B. 电话预约
C. 微信 / 线上平台预约
D. 物业协助预约
E. 其他（请注明:）
12.您对服务预约及等待时间的满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
四、服务需求与偏好
13.您目前最需要的医养结合服务类型（可多选）:
A. 基础医疗（常见病诊治、慢病管理、配药等）
B. 康复护理（术后康复、老年康复、失能照护等）
C. 生活照料（助餐、助浴、助行、上门照料等）
D. 健康管理（定期体检、健康评估、慢病随访等）
E. 中医药特色服务（针灸、推拿、中药养生等）
F. 精神慰藉（心理辅导、老年社交、文娱活动等）
G. 紧急救援（24 小时一键呼叫、上门急救、转诊协调等）
H. 其他（请注明:）
14.您希望的服务形式:
A. 社区中心现场服务
B. 上门服务
C. 线上咨询 / 远程诊疗
D. 与三甲医院联动转诊
E. 其他（请注明:）
15.您可接受的单次服务费用
A.100 元以下
B.100-300 元
C.300-500 元
D.500 元以上
16.您对 “三甲医院 + 社区 + 物业” 联动模式的看法:
A. 非常认可，能整合资源、提升服务效率
B. 比较认可，有一定优势但需优化衔接
C. 一般，没明显感受
D. 不太认可，联动效果不佳
E. 不了解该模式
17.您认为该联动模式最需要优化的方面（可多选）:
A. 三甲医院专家坐诊 / 会诊频次
B. 转诊流程便捷性
C. 医疗与养老服务衔接连贯性
D. 信息共享（如健康档案、诊疗记录）
E. 其他（请注明:）
五、对现有服务的评价与建议
18.您对该中心服务质量的评价:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
19.您认为该中心目前存在的主要问题（可多选）:
A. 服务种类不齐全，无法满足需求
B. 专业人才不足（医生、护士、照护人员等）
C. 服务价格偏高
D. 设施设备陈旧 / 不足
E. 服务响应不及时、预约困难
F. 医疗与养老资源衔接不畅
G. 宣传推广不足，知晓度低
H. 服务质量参差不齐
I. 其他（请注明:）
20. 20.您对该中心服务的改进建议:__________
再次感谢您的支持与配合！祝您和家人身体健康、生活愉快！
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