3月春养肝·疏肝理气陪伴营——长高问题信息采集

本问卷仅用于儿童长高信息采集，所有数据严格保密，请根据您的真实情况填写。

贵姓:

身份类别

客户主理人艾益生会员

推荐人姓名:

孩子性别:

男女

孩子年龄:

3岁及以下4–6岁7–9岁10–12岁13–15岁16岁以上

孩子目前身高（cm）?

100及以下101–110111–120121–130131–140141–150151–160161–170171–180180以上

近一年孩子身高增长大约?

不足2cm2–3cm3–4cm4–6cm6cm以上不清楚

父母身高情况?

父母均偏高父亲偏高，母亲中等母亲偏高，父亲中等父母均中等父亲偏矮，母亲中等母亲偏矮，父亲中等父母均偏矮

孩子每天睡眠时长?

不足7小时7–8小时8–9小时9–10小时10小时以上

孩子通常入睡时间?

20:00前20:00–21:0021:00–22:0022:00–23:0023:00以后

孩子平时睡眠情况如何?

入睡快、睡得沉、少夜醒入睡较慢、偶尔翻身做梦入睡困难、容易惊醒经常熬夜、晚睡早起

孩子每周运动频率?

几乎不运动1–2次3–4次5次及以上

孩子常做的运动类型（可多选）?

跑步、快走篮球、排球、跳绳游泳拉伸、瑜伽力量训练几乎不运动

孩子是否容易出汗?

正常白天稍动就出汗夜间睡着后盗汗明显

孩子体质与精力如何?

精力充沛、体质好一般，偶尔疲劳容易疲劳、不爱动反复感冒、体质偏弱

孩子三餐是否规律?

三餐都很规律基本规律，偶尔漏餐经常不吃早餐经常不吃晚餐三餐都不规律

孩子胃口情况?

胃口很好，吃得较多胃口一般，食量正常胃口较差，吃得较少经常挑食、厌食

孩子每日水果摄入情况?

每天都吃（1份及以上）经常吃（每周3–6次）偶尔吃（每周1–2次）几乎不吃

孩子高糖/高油/高盐食物摄入情况（零食、饮料等）?

几乎不吃偶尔吃（每周1–2次）经常吃（每周3–5次）每天都吃

孩子排便情况?

每天1次，大便成形顺畅2–3天1次，大便偏干每天多次，大便偏稀经常便秘/腹泻不清楚

孩子每天使用电子产品时长（手机/平板/电视等）?

不足30分钟30分钟–1小时1–2小时2–3小时3小时以上

孩子是否补充过钙/维生素D/增高类产品?

正在规律补充偶尔补充以前吃过现已停用从未补充

孩子是否做过干预长高的药物或其他方式治疗?

是（请说明:）否

您是否了解孩子骨骺线是否闭合?

已去医院检查，明确结果听说过但未检查完全不了解

您尝试过哪些帮助孩子长高的方法（可多选）

保证充足睡眠坚持运动锻炼加强营养补充增高药/增高贴等产品中医调理（艾灸、推拿、穴位按摩等）暂未尝试过任何方法

您最希望通过什么方式帮助孩子长高?

科学饮食调理规律运动促进改善睡眠作息专业医师/营养师指导中医调理养护其他（请说明:）

请上传孩子的舌象照片:

请上传孩子的摄像图片：

选择文件

更多问卷复制此问卷