健康与心理关怀需求调查问卷

1. 1. 您的身份类型是？【单选】

福利院在册孤残儿童缺失父母关怀的残疾儿童（1-18岁）福利院/机构工作人员儿童监护人/家属

2. 2. 您的年龄区间是？【单选】

1-6岁（学龄前）7-12岁（小学阶段）13-18岁（青少年阶段）

3. 3. 您的残疾类型（可多选）：【多选】

肢体残疾智力残疾言语障碍听力障碍自闭症谱系无残疾（仅情感关怀缺失）多重残疾其他：

4. 4. 您目前的主要生活环境是？【单选】

福利院/儿童福利机构寄养家庭亲属照料家庭医院/长期康复机构其他：

5. 5. 近1个月内，身体不适（生病、疼痛等）发生的频率大概是？【单选】

从未不适偶尔（1-2次）频繁（3次及以上）

6. 6. 您是否经常出现以下身体症状？（可多选）【多选】

头痛/头晕身体乏力、精神萎靡肠胃不适、食欲不振睡眠障碍（入睡难、易醒、多梦）肢体疼痛或行动不便无上述症状其他：

7. 7. 日常饮食与进食能力如何？【单选】

完全自主进食基本自主进食（需少量辅助）需他人协助进食特殊喂养需求（如鼻饲、流食等）

8. 8. 您的睡眠质量评价是？【单选】

睡眠安稳，一觉到天亮偶有失眠/惊醒，影响较小经常睡不踏实，浅眠易醒需外界安抚/特定条件才能入睡

9. 9. 近一个月，您的整体情绪状态是？【单选】

积极乐观，情绪稳定偶尔低落/烦躁，可自行调节频繁焦虑/不安，情绪波动大长期沉默/孤僻，不愿表达情绪易爆发，难以自控

10. 10. 您经常出现以下负面情绪的频率是？（矩阵量表）【矩阵单选】

情绪类型从不偶尔经常总是焦虑/紧张烦躁/易怒孤独/被遗弃感自卑/自我否定委屈/无助感

11. 11. 情绪问题是否影响到您的日常生活、学习或社交？【单选】

完全没有影响偶尔有一点影响，可忽略影响比较明显，导致不想学习/交流影响非常严重，需专业干预

12. 12. 在面对陌生环境或陌生人时，您的反应是？【单选】

主动接触/交流观察一会儿，再慢慢适应紧张胆怯，需要大人引导回避退缩，想躲开第四部分：心理关怀与服务需求

13. 13. 您对情绪疏导、心理支持的需求程度是？【单选】

无需求偶尔需要（心情不好时）经常需要迫切需要，急需帮助

14. 14. 您更希望通过哪些方式获得心理关怀？（可多选）【多选】

艺术疗愈（绘画、手工、音乐、律动）一对一陪伴/谈心团体心理活动（游戏、分享会）线上文字/语音陪伴（APP/小程序）心理知识科普（易懂的图文/视频）情绪记录/日记本类工具其他：

15. 15. 您认为目前在心理关怀方面最欠缺的是？（可多选）【多选】

专业的心理辅导/疗愈资源稳定、长期的情感陪伴安全私密的表达空间贴合自身需求

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