MSQOL-54
这项调查主要询问您的健康以及日常生活情况。回答每道题时，请选择合适的答案。如果您回答问题时没把握，请选择您认为最合适的答案。
1. 姓名
2. 总体来说，您认为您的健康是
极好
1
2
3
4
5
差
3. 和一年前相比，您认为您目前总的健康状况如何
比一年前好多了
1
2
3
4
5
比一年前差多了
下列的问题要了解您在正常的一天中可能从事的活动。以您目前的健康状况，您在从事这些活动时，是否感到不方便?如果有的话，程度如何?
4. 日常活动能力评估
有很大不方便
有一点不方便
没有任何不方便
高强度的活动，如跑步、搬重物、或参加剧烈的体育活动
中等强度的活动，如搬桌子、扫地、骑自行车、打兵乓球
日常购物时手提物品
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、或下蹲
步行3里以上的路程
步行2里路
步行1里路
自己洗澡和穿衣
在过去四个星期里，您在工作和其它日常活动中，是否因身体健康原因遇到过下列问题?
5. 健康对工作活动的影响
会
不会
减少了工作或其它活动的时间
本来想要做的事情只完成了一部分
从事某种工作或其它活动时不方便
工作或进行其它活动时感到困难（比如觉得更为吃力）
在过去四个星期里，您在工作和其它日常活动中，是否因情绪方面的问题（比如感到沮丧或焦虑）遇到过下列问题？
6. 情绪对工作活动的影响
会
不会
减少了工作或其它日常活动的时间
本来想要做的事情只完成了一部分
工作或从事其它活动时不如往常细心了
7. 在过去四个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的正常社交活动
毫无妨碍
1
2
3
4
5
有极大妨碍
8. 在过去四个星期里，您的身体是否感到疼痛，疼痛的程度如何
没有
1
2
3
4
5
6
非常剧烈
9. 在过去四个星期里，身体上的疼痛对您的正常工作（包括上班和家务）有多大影响
毫无影响
1
2
3
4
5
有极大影响
下列问题是了解您在过去四个星期里的感觉怎样，您过得怎样。针对每个问题，请选择一个最符合您感觉的答案。在过去四个星期里有多少时间：
10. 近期情绪与精力状态评估
总是如此
大部分时间
相当多时间
有时
很少
从来没有
您觉得充满活力
您觉得精神非常紧张
您觉得情绪非常低落，任何事都不能让您高兴起来
您感到心平气和
您感到精力充沛
您觉得心情不好，闷闷不乐
您感到筋疲力尽
您是个快乐的人
您觉得疲倦
早上醒来时您是否觉得休息好了
11. 在过去四个星期里，有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）
总是有妨碍
1
2
3
4
5
完全没有妨碍
如果用下列的句子来形容您，您认为是对还是错?
12. 健康认知评估
肯定对
大致对
不肯定
大致错
肯定错
您好像比别人容易生病
您和所有您认识的人一样健康
您估计自己的身体情况会变坏
您的身体好极了
过去四个星期里有多少时间
13. 健康对心理状态的影响
总是如此
大部分时间
相当多时间
有时
很少
从来没有
您的健康问题是否使您缺乏信心
您的健康状况是否使您感到沮丧
在您的生活中，健康使您感到担忧吗
您的健康问题是否使您心情沉重
14. 认知功能评估
总是如此
大部分时间
相当多时间
有时
很少
从来没有
您是否觉得难以集中注意力和思考问题
您长时间在一项活动中保持注意力有困难吗
您的记忆力有问题吗
有没有其他人，如家里人或朋友，注意到您记忆力有困难或注意力有问题
以下几个问题要了解过去四个星期里您的性功能情况和您对您性功能的满意度。针对每一个问题，请选择一个最符合您的答案。
15. 您的性别
男
女
16. 男性性功能评估
没有问题
很少有问题
有些问题
好多问题
缺乏性欲
很难勃起或维持勃起
很难有性高潮
能满足女方
17. 女性性功能评估
没有问题
很少有问题
有些问题
好多问题
缺乏性欲
阴道润滑不充分
很难有性高潮
能满足男方
18. 过去四个星期里，总体而言您对您的性功能满意吗
非常满意
1
2
3
4
5
很不满意
19. 在过去四个星期里，您的大小便功能妨碍您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往吗
完全没有影响
1
2
3
4
5
影响极大
20. 过去四个星期里，身体上的疼痛影响您享受生活的快乐
完全没有影响
1
2
3
4
5
影响极大
21. 总之，您对您生活质量的评判水平
最差(
0
)
最好(
10
)
22. 总的来讲，以下哪项最符合您对自己生活的感受
糟透了
1
2
3
4
5
6
7
非常满意
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