中国住院脑卒中患者激活度及其影响因素调查问卷

                      【研究说明】

尊敬的参与者：

您好！我们正在开展一项关于住院脑卒中患者健康管理情况的研究。本研究旨在了解患者的人口学特征、临床情况及心理因素与患者激活水平之间的关系。

本问卷仅用于科研分析，所有信息将严格保密，不涉及您的个人隐私，也不会对您的医疗服务产生任何影响。

本研究为匿名调查，填写问卷大约需要5–10分钟。参与本研究完全自愿，您可以在任何时候选择退出，而不会产生任何不良后果。

                       【知情同意书】


           中国住院脑卒中患者患者激活相关的人口统计学、临床及心理社会因素


为参与本研究，请您仔细阅读以下内容。如您同意参与，请在后续页面选择 “同意参与本研究”。


1. 我已充分理解本研究的性质与内容。

2. 我关于本研究及参与其中的所有问题均已得到满意解答。

3. 我自愿同意参与本研究，遵循研究流程，按要求向研究者提供必要信息。

4. 我可随时选择退出本研究，且无需说明理由。

5. 我已阅读并知晓参与者信息说明及知情同意书内容。

6. 除因研究人员疏忽或恶意行为导致的损害外，本研究已采取合理措施保障参与者权益。参与本研究可能产生的风险已在研究说明中告知。

7. 我已阅读并理解参与本研究的所有条款与条件。


请您认真阅读以上研究说明。若您同意参与本研究， 请选择“同意参与本研究”选项。


您是否同意参与本研究？
第一部分： 人口社会学资料


本部分主要了解您的基本情况，包括年龄、性别、婚姻状况、教育背景及其他相关信息。

指导语：请根据您的实际情况，在横线上填写或在对应的选项前打“√”。
1. 年龄: 
2. 性别:
3. 民族
4. 婚姻状况:
5. 教育背景（最高学历）:
6. 目前职业状况：
7. 个人月收入（包括工资、退休金等）:
8. 居住地类型:
9. 居住方式（长期与您同住的人员）:
10. 医疗保障形式（可多选）：
11. 本题为质量控制题，请您选择 “同意” 作为答案
第二部分： 日常生活活动能力 （Barthel Index指数）
本部分主要了解您在日常生活中的自理能力情况，包括进食、穿衣、洗漱、如厕及活动等方面的独立程度。
指导语：请根据您过去一周内实际情况，选择最能代表您独立程度的选项，并在对应的分数下打“√”。
标题
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 需要极大帮助
  • 完全依赖
1. 进食
2. 洗漱
3. 修饰
4. 穿衣
5. 控制大便
6. 控制小便
7. 如厕
8. 床椅转移
9. 平地行走
10. 上下楼梯

说明：Barthel 指数总分范围为 0–100 分，分值越高，表示日常生活自理能力越强。

第三部分：领悟社会支持量表（MSPSS）
本部分用于了解您在日常生活中获得社会支持的情况，包括来自家人、朋友及其他重要他人的支持。

指导语：请仔细阅读以下每个句子，并根据您的真实感受，判断您对该说法的同意程度。请在对应的数字下打“√”。（1=非常不同意，7=非常同意）
  • 非常不同意 (1)
  • 不同意 (2)
  • 有点不同意 (3)
  • 中立 (4)
  • 有点同意 (5)
  • 同意 (6)
  • 非常同意 (7)
1. 在我需要的时候，总有一个特别的人在我身边。
2. 在我需要倾诉时，有一个特别的人愿意听我说。
3. 当我遇到困难时，有一个特别的人会给予我帮助。
4. 我觉得生活中有一个特别的人是真正关心我的。
5. 我的家庭会在我需要的时候给予我帮助。
6. 我的家庭会在情感上支持我。
7. 当我遇到问题时，我可以向我的家人求助。
8. 我觉得我的家庭是真正关心我的。
9. 当我需要的时候，我的朋友会帮助我。
10. 我可以向朋友倾诉我的烦恼。
11. 当我遇到困难时，我的朋友会支持我。
12. 我觉得我的朋友是真正关心我的。

维度计分说明：

家庭支持维度：条目5、6、7、8 得分之和

朋友支持维度：条目9、10、11、12 得分之和

其他支持维度（重要他人）：条目1、2、3、4 得分之和

第四部分：患者激活度量表（PAM-13）

本部分用于评估您在自身健康管理中的参与程度、信心及能力。

指导语：关于您的健康管理,请根据您的实际情况，判断您对以下说法的同意程度。在对应的数字下打“√”。（0=不清楚，1=非常不同意，4=非常同意）
  • 非常不同意 (1)
  • 不同意 (2)
  • 同意 (3)
  • 非常同意 (4)
  • 不清楚 (0)
1. 我应该为我的健康负责。
2. 积极主动地管理我的健康非常重要。
3. 我有信心能够预防或减少我的健康问题。
4. 我知道我服用的每种处方药的作用。
5.我有信心分辨什么时候我需要看医生，什么时候能自行处理健康问题。
6. 即使医生没有问我，我也有信心告诉他我所关注的健康问题。
7. 即使在家里，我也有信心坚持完成所有的治疗。
8. 我了解自己的健康问题以及引起它们的原因。
9. 我知道针对我的健康问题有哪些治疗措施。
10. 我能坚持生活方式的改变（如合理饮食和运动）。
11. 我知道如何预防我的健康问题。
12. 当我的健康出现新问题时，我有信心找到解决方法。
13.即使在有压力的情况下，我也有信心维持生活方式的改变（如合理饮食和运动）。
计分说明： 量表总分越高，表明患者的“激活”水平越高，即其在自我健康管理中的参与度、知识和信心越强。
问卷填写完毕，再次感谢您的配合！祝您早日康复！
更多问卷 复制此问卷