乡村老年人口腔健康现状及基层防治策略调查问卷

一、基本信息
1. 1. 您的性别：
2. 2. 您的年龄：
3. 3. 您的文化程度：
4. 4. 您目前的主要居住方式：
5. 5. 您的家庭月均收入（元）：
6. 6. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险/新农合：
7. 7. 您所在的乡镇/村：__________（方便我们了解地域差异）
二、口腔健康现状与日常行为
8. 1. 您目前的牙齿缺失情况：
9. 2. 您是否佩戴义齿（假牙）：
10. 3. 您每天刷牙的次数：
11. 4. 您每次刷牙的时长大概是：
12. 5. 您是否使用过牙线/牙缝刷等辅助清洁工具：
13. 6. 您最近一次看牙医的时间是：
14. 7. 最近一年您是否出现过以下口腔问题（可多选）：
三、口腔健康认知与态度
15. 1. 您是否了解以下口腔健康知识（请在“了解/不了解”中选择）：
16. 2. 您获取口腔健康知识的主要渠道是（可多选）：
17. 3. 您是否愿意参加村里组织的口腔健康讲座/免费义诊：
18. 4. 您对目前家乡（乡镇/村）口腔医疗服务的满意度：
19. 5. 您认为当前家乡口腔医疗服务最需要改进的方面是（可多选）：
四、基层口腔防治服务需求
20. 1. 您最希望获得的口腔健康服务是（可多选）：
21. 2. 如果乡镇卫生院/村卫生室提供低价口腔诊疗服务，您会：
22. 3. 您能接受的单次口腔诊疗费用范围（元）：
23. 4. 您认为政府/医疗机构应该在乡村老年人口腔健康方面做哪些工作（可多选）：
五、开放建议
您对改善家乡老年人口腔健康状况还有哪些具体意见或建议？
更多问卷 复制此问卷