新生儿家庭访视记录表
1. 姓名*【填空题】
2. 性别*【单选题】
女
男
未说明的性别
未知的性别
3. 出生日期*【填空题】
4. 身份证号*【填空题】
5. 家庭住址*【填空题】
6. 父母姓名*【填空题】
7. 父母职业*【填空题】
8. 父母联系电话*【填空题】
9. 父母出生日期
10. 出生孕周*【填空题】
11. 母亲妊娠期患病情况*【多选题】
无
糖尿病
妊娠期高血压
其他
12. 助产机构名称*【填空题】
13. 出生情况*【单选题】
顺产
胎头吸引
产钳
剖宫
双多胎
臀位
其他
14. 新生儿窒息*【单选题】
无
有
15. Apgar评分*【单选题】
1min
5min
不详
16. 畸型*【单选题】
无
有
17. 新生儿听力筛查*【单选题】
通过
未通过
未筛查
不详
18. 新生儿疾病筛查*【单选题】
未进行
检查均阴性
甲低
苯丙酮尿症
其他遗传代谢病
19. 新生儿出生体重*【填空题】
20. 目前体重*【填空题】
21. 出生身长*【填空题】
22. 喂养方式*【单选题】
纯母乳
人工
混合
23. 吃奶量（mL/次）*【填空题】
24. 吃奶次数（次/日）*【填空题】
25. 呕吐*【单选题】
有
无
26. 大便*【单选题】
糊状
稀
其他
27. 大便次数（次/日）*【填空题】
28. 体温（℃）*【填空题】
29. 心率（次/分钟）*【填空题】
30. 呼吸频率（次/分钟）*【填空题】
31. 面色*【单选题】
红润
黄染
其他
32. 黄疸部位*【多选题】
无
面部
躯干
四肢
手足
33. 前囟
cm×
cm*【填空题】
34. 前囟*【单选题】
正常
膨隆
凹陷
其他
35. 眼睛*【单选题】
未见异常
异常
36. 脂活动度*【单选题】
未见异常
异常
37. 耳外观*【单选题】
未见异常
异常
38. 颈部包块*【单选题】
无
有
39. 鼻*【单选题】
未见异常
异常
40. 皮肤*【单选题】
未见异常
湿疹
糜烂
其他
41. 口腔*【单选题】
未见异常
异常
42. 肛门*【单选题】
未见异常
异常
43. 心肺听诊*【单选题】
未见异常
异常
44. 胸部*【单选题】
未见异常
异常
45. 腹部触诊*【单选题】
未见异常
异常
46. 脊柱*【单选题】
未见异常
异常
47. 外生殖器*【单选题】
未见异常
异常
48. 脐带*【单选题】
未脱
脱落
脐部有渗出
其他
49. 转诊建议*【单选题】
有（请写出原因和机构及科室）
无
50. 指导*【多选题】
喂养指导
发育指导
防病指导
预防伤害指导
口腔保健指导
其他
51. 本次访视日期*【填空题】
52. 下次随访地点*【填空题】
53. 下次随访日期*【填空题】
54. 随访医生签名*【填空题】
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