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一、一般人口学资料
1. 性别
2. 年龄
3. 婚姻状况
4. 您的人均月收入?
5. 体重指数（BMI，kg/m²）
6. 出院后主要照护者类型
7. 您参加的医疗保险种类是?（可多选）
8. 有无并发症（可多选）
9. 治疗方式
10. 饮酒史
11. 吸烟情况
12. 急性胰腺炎类型
13. 病情严重程度
14. 甘油三酯水平（mmol/L）（以最近一次检查结果为准）
15. 血清淀粉酶（U/L）（以最近一次检查结果为准）
16. 血清脂肪酶（U/L）（以最近一次检查结果为准）
二、社会支持评定量表（SSRS）
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（单选）
2. 近一年来您的居住情况是?（单选）
3. 您与邻居的关系如何?（单选）
4. 您与同事的关系如何?（单选）
5.从家庭成员得到的支持和照顾夫妻（恋人）
6. 从家庭成员得到的支持和照顾（父母）
7. 从家庭成员得到的支持和照顾儿女
8. 从家庭成员得到的支持和照顾兄弟姊妹
9. 从家庭成员得到的支持和照顾其他成员（如嫂子）
10. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
11. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
12. 您遇到烦恼时的倾诉方式是?（单选）
13. 您遇到烦恼时的求助方式是?（单选）
14. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（单选）
三、慢性病自我效能量表
1. 由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大?完全没有信心-绝对有信心
2. 由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适完全没有信心-绝对有信心或疼痛的信心有多大?
3. 由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大?完全没有信心-绝对有信心
4. 您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大?完全没有信心-绝对有信心
5. 为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大?完全没有信心-绝对有信心
6. 为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此有多大信心?完全没有信心-绝对有信心
四、出院后自我管理行为量表（AHSMSRS）
1. 一日三餐规律
2. 饮食清淡
3. 科学分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃饱，晚吃少）
4. 每天注重不同种类食物的营养搭配（达15种以上，包括葱/姜/蒜/肉/蔬菜）
5. 每天至少喝1200ml左右的清水（约6杯）
6. 根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
7. 充分利用锻炼与休息的场所和器械
8. 每周坚持至少3次的体育锻炼，每次时间至少在30分钟以上
9. 锻炼以有氧运动为主（如慢跑、散步、太极拳、游泳等）
10. 锻炼后会及时合理的补充水分或盐分
11. 服药时，会注意标签、有效期及使用说明
12. 当身体出现不适时，及时去医院就诊
13. 就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
14. 就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
15. 定期清洁消毒生活用具或设备
16. 保持工作或居住环境的整齐、干净
17. 注意饮食卫生和安全
18. 营造良好的睡眠环境（包括光线、声音、温湿度等）
19. 当室内空气不好时，通过多种方式改善（如开窗通风）
20. 了解或利用相应的医疗保险（如医保报销程度、药品等）
21. 关注或利用医疗相关政策（如新医改、新农合政策）
22. 恰当利用身边的医疗卫生服务（如选择适宜的医疗机构就诊）
23. 需要时，主动向他人寻求帮助和支持
24. 充分应用所获取的健康知识
25. 有良好的人际关系可以促进健康
26. 有良好的生活或工作环境可以促进健康
27. 家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
28. 家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
29. 接种疫苗是预防一些传染病较经济、有效的措施
30. 合理使用保健药品或保健器材，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
31. 听从医务人员建议是保持健康的途径之一
32. 饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
33. 少吸烟多运动平衡膳食可减少心脑血管病的发生
34. 执行医护人员制定的治疗方案或建议
35. 能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
36. 改变不良的生活方式，采取自我保健行为
37. 出现健康问题，能正确应对
38. 能判断有害健康的行为、活动或事物
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