社区老年人睡眠质量与影响因素分析调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好，我是齐齐哈尔医学院的学生，我正在开展“社区老年人睡眠质量与影响因素”的调查研究。本次调查旨在了解社区老年群体的睡眠状况，分析影响睡眠质量的相关因素，希望得到您的支持和协助。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。恳请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的配合！

填写说明：请您在符合自身情况的选项上打“√”，或在横线处填写具体内容。

第一部分:基本信息
1. 您的性别是:
2. 您的年龄是:
3. 您的文化程度是:
4. 您的婚姻状况是:
5. 您目前的居住方式是:
6. 您的月收入水平是:
7. 您主要经济来源是:
第二部分:睡眠质量状况
8. 近一个月，晚上上床睡觉通常在:____时____分（请以24小时制填写）
9. 您每晚躺下后，通常多久能入睡:
10. 近一个月，通常早上____时____分起床（请以24小时制填写）
11. 近一个月，每夜通常实际睡眠____h（不等于卧床时间）
12.

近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

  • □无
  • □＜1次/周
  • □1-2次/周
  • □≥3次/周
a.入睡困难（30min内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
13. 如有其他影响睡眠的事情，请说明：
14. 近一个月来，您认为您的睡眠质量:
15. 近一个月，您用药物催眠的情况:
16. 近一个月，您常感到困倦吗?
17. 近一个月，您做事情的精力不足吗?
第三部分:睡眠影响因素调查
（一）生理因素
18. 您是否患有以下慢性病（可多选）:
19. 近一个月，您晚上睡觉身上是否出现疼痛:
20. 近一个月，您是否服用过安眠药、镇静药等助眠药物?
（二）生活习惯因素
21. 您每日户外活动的频率:
22. 您每日运动的时间大约是多久:
23. 您的饮食习惯偏向于:
24. 您是否吸烟:
25. 您是否饮酒:
26. 您睡前是否有以下习惯（可多选）:
（三）心理因素
27. 近一个月，您是否经常感到情绪低落、抑郁或对事物失去兴趣:
28. 近一个月，您是否经常感到紧张、焦虑或担心:
29. 近一个月，您感到孤独的频率是:
30. 您每周与子女、亲友见面或通话的次数大约是:
（四）环境因素
31. 您对目前居住环境的安静程度是否满意:
32. 您对您的卧室睡眠环境是否满意:
33. 您对自己的床铺（床垫、枕头等）是否满意:

（五）开放性问题（可选填）

34.

除了以上问题，您认为还有哪些因素影响了您的睡眠？

问卷到此结束，再次衷心感谢您抽出宝贵的时间参与，祝您健康快乐！
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