原发性高血压患者自我管理行为的现状调查
尊敬的患者:
您好!本次调查旨在了解原发性高血压患者自我管理行为的真实情况,用于学术研究,所有数据严格保密、仅作统计分析使用,无任何商业用途。问卷采用匿名填写,答案无对错之分,请您根据近期实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
30-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁以上
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
4. 您的体重情况:
消瘦
偏瘦
正常
超重
肥胖
5. 家庭月人均收入
2000元及以下
2001-4000
4001-6000
6001元及以上
6. 吸烟状况
从不吸烟
过去吸烟,现已戒烟
吸烟,现在仍吸
7. 饮酒状况
从不饮酒
过去饮酒,现已戒酒
饮酒,现在仍饮酒
二、疾病相关信息
8. 成年人正常的血压值:
120/80 mmHg
140/90 mmHg
160/100 mmHg
不清楚
9. 您的高血压分级:
1级
2级
3级
不清楚
10. 确诊原发性高血压年限:
1年及以下
1-5年
6-10年
10年以上
11. 是否合并其他慢性病(可多选):
糖尿病
冠心病
脑卒中
高血脂
肾病
无
其他
12. 您觉得治疗高血压是一件非常重要的事情吗?
是
否
不清楚
13. 高血压家族史
有(父母/兄弟姐妹/子女)
无
14. 您在自我管理中遇到的主要困难
缺乏专业知识
自制力差
工作忙碌
无人监督
经济压力
无困难
其他
三、高血压自我管理行为调查
请根据您近一个月的实际情况,选择对应选项(1=从不 2=偶尔 3=有时 4=经常 5=总是)
(一)饮食管理
15. 控制钠盐的摄入,少吃过咸的食物(如腌菜,咸菜,泡菜,酸菜,大酱,膨化食品,火腿肠等)
从不
1
2
3
4
5
总是
16. 少吃高脂食物(如肥肉,奶油,雪糕,冰淇淋,油炸食品等)
从不
1
2
3
4
5
总是
17. 少吃胆固醇高的食物(如动物内脏,鱼子,蛋黄,动物的皮等)
从不
1
2
3
4
5
总是
18. 选择适量优质蛋白食物(如牛奶、鱼、瘦肉等)
从不
1
2
3
4
5
总是
19. 选择适量降压食物(如芹菜,萝卜,胡萝卜,木耳等)
从不
1
2
3
4
5
总是
20. 少吃刺激性强的食物(如辣椒,过冷,过热食物等)
从不
1
2
3
4
5
总是
21. 多吃新鲜蔬菜水果
从不
1
2
3
4
5
总是
22. 注意营养均衡
从不
1
2
3
4
5
总是
23. 控制体重
从不
1
2
3
4
5
总是
(二)运动管理
24. 每周进行3-5天适宜的锻炼(如慢跑、步行、太极等持续至少30分钟)
从不
1
2
3
4
5
总是
(三)用药管理
25. 按医生处方服药时间服降压药
从不
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2
3
4
5
总是
26. 坚持长期规律服用降压药
从不
1
2
3
4
5
总是
(四)病情监测
27. 我认为预防高血压比得了病再治疗更重要
从不
1
2
3
4
5
总是
28. 高压大于160mmHg或低压大于100mmHg时,每日测量两次血压
从不
1
2
3
4
5
总是
29. 血压波动(忽高忽低)时咨询医生
从不
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3
4
5
总是
30. 按血压分级所要求的时间定期复查
从不
1
2
3
4
5
总是
(五)情绪管理
31. 血压升高头晕时,我会静下心来休息
从不
1
2
3
4
5
总是
32. 保持情绪稳定,避免情绪波动
从不
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3
4
5
总是
(六)工作与休息管理
33. 根据血压情况调整工作(家务活)的时间、量和内容
从不
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3
4
5
总是
34. 问卷来源
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再次感谢您的耐心填写,祝您身体健康!
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