良性前列腺增生患者术前焦虑现状及其影响因素调查
尊敬的先生：
您好！我是泌尿外科的护士，本次开展良性前列腺增生患者术前焦虑现状及其影响因素的匿名调查，仅用于学术研究，旨在了解您术前的焦虑水平及相关影响因素，为今后制定更贴合您需求的术前心理护理方案、帮助您更好地应对手术与康复提供科学依据。您的每一份真实回答都对改善患者护理质量至关重要。
本次调查严格遵守保密原则，所有数据仅用于统计分析，绝不泄露您的个人信息及隐私，不将资料用于研究以外的任何用途。填写时请根据您的真实感受和实际情况作答，无对错之分，全程匿名完成即可。
完成本次问卷大约需要4～6分钟，麻烦您耐心、如实填写。衷心感谢您的理解、支持与配合！
一般资料调査问卷
说明:请您根据自己的实际情况,在下面相应的方框内画“√”或“空白处”填适当的文字
1. 1.年龄:_________岁
2.婚姻状况:
已婚
未婚
离婚
丧偶
再婚
3.居住地:
农村
乡镇
城市
4.本人文化程度:
小学及以下
初中
中专/高中
大专及以上
5.职业状态:
退休
在职
无工作□
6.家庭人均月收入（元/人）:
<3000
3000-5000
>5000
7.医疗费支付方式:
自费
新农合
医保□
8.睡眠质量:
失眠
欠佳
尚可
正常
9.是否了解疾病相关知识:
是
否
10.住院陪护情况（与下面12题相关）:
护工陪护
子女陪护
配偶陪护
旁系亲属陪护
11.子女有无工作:
有
无
12.若子女陪护，是否影响其工作（和第10题相关）:
是（子女陪护）
否（子女陪护）
不属于（不是子女陪护，选这个选项）
13.对于手术有哪些方面的担心?（）
a. 术后效果不理想（排尿改善不明显）
b. 术后出现并发症（如尿失禁、尿道狭窄、逆行射精等）
c. 术中大出血或术后继发出血
d. 住院天数过长，影响家庭或工作
e. 医疗费用过高，经济负担重
其他:
14.希望了解哪些方面的知识（）
a. 手术具体怎么做（切口大小、微创还是开刀）
b. 术后伤口愈合需要多长时间
c. 住院天数大概多久
d. 术后拔尿管的时间及可能出现的情况
e. 出院后多久能恢复正常生活（如活动、工作）
其他:
慢性病管理自我效能感量表
（说明：下面的数字反映您完成相应任务时自信的程度，"1”代表“毫无自信”，"10”
代表“非常自信”，请在符合您情况的数字上划“√”。）
1.患病后当您感到疲劳时，您有多大信心不让这种状态影响您想要做的事情
毫无信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常自信
2.患病后当您身体不舒服或疼痛时，您有多大信心不让这种状态影响您想要做的事情
毫无信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常自信
3.患病后当您情绪低落时，您有多大信心不让这种状态影响您想要做的事情
毫无信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常自信
4.患病后面对现有症状和问题，您有多大的信心不让这种状态影响您想要做的事情
毫无信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常自信
5.为了减少看病次数，您有多大的信心通过自己采取健康行为来管理您的身体健康
毫无信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常自信
6.您有多大的信心，在除遵医嘱服药外，采取一些其他措施来降低现有症状对您生活的影响
毫无信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常自信
国际前列腺症状评分表（IPSS）
近一个月内您是否有以下症状?（在五次中）
无
少于 1/5
少于 1/2
约1/2
多于 1/2
几乎总是
1.经常有排尿不尽感?
2.排尿后2小时内又要排尿?
3.排尿断断续续?
4.排尿不能等待?
5.感觉尿线变细?
6.感觉排尿费力?
7.人睡到早起一般起来排尿几次
广泛性焦虑障碍量表﹣7(GAD-7)
在过去2周里您被以下问题困扰的频率如何(用 √划出您的答案)
根本没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
1. 感觉紧张、焦虑或不安
2. 无法停止或控制担忧
3. 对各种事情担心太多
4. 难以放松
5. 坐立不安，以至于很难安静地坐下来
6. 变得容易生气或急躁
7. 感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样
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