2023年病案数据
医院名称:武宣县人民医院
1.病案号*:
2.患者姓名*:
3.出院日期*:
4.入院记录是否在患者入院后24小时内完成
是
否
5.手术记录是否在术后24小时内完成（无手术则不填）
是
否
6.出院记录是否在患者出院后24小时内完成
是
否
7.是否做CT/MRI检查
是(请跳至第8题)
否
8.CT/MRI检查记录符合率（依赖于第7题第1个选项）
是
否
CT/MRI检查与医嘱相符
CT/MRI检查与报告单相符
CT/MRI检查与病程记录相符
9.是否做病理检查
是(请跳至第10题)
否
10.病理检查记录符合率（依赖于第9题第1个选项）
是
否
病理报告是否完整
病理报告取材情况和病理结果在手术记录中有记录
病理报告取材情况和病理结果在病程中有记录
11.是否有做细菌培养检查
是(请跳至第12题)
否
12.细菌培养检查记录符合率（依赖于第11题第1个选项）
是
否
细菌培养检查有相关医嘱
细菌培养检查报告单完整
细菌培养检查结果及分析在病程中有记录
13.是否有使用抗菌药物
是(请跳至第14题)
否
14.抗菌药物使用记录符合率（依赖于第13题第1个选项）
是
否
抗菌药物使用有相关医嘱
抗菌药物使用在病程中有记录
15.是否进行恶性肿瘤化学治疗
是(请跳至第16题)
否
16.恶性肿瘤化学治疗记录符合率（依赖于第15题第1个选项）
是
否
化疗有相关医嘱
化疗有相关病程记录
17.是否进行恶性肿瘤放射治疗
是(请跳至第18题)
否
18.恶性肿瘤放射治疗记录符合率（依赖于第17题第1个选项）
是
否
恶性肿瘤放射治疗有相关医嘱
恶性肿瘤放射治疗有治疗单
恶性肿瘤放射治疗有相关病程记录
19.是否有做手术
是(请跳至第20题)
否
20.以下内容是否符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等文件要求（依赖于第19题第1个选项）
是
否
手术医嘱
术前讨论记录
手术记录
手术安全核查表等
21.是否有植入物（依赖于第19题第1个选项）
是(请跳至第22题)
否
22.植入物相关记录符合率（依赖于第21题第1个选项）
是
否
植入物条形码齐全
植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
23.是否有临床用血
是(请跳至第24题)
否
24.以下内容是否符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）等文件要求（依赖于第23题第1个选项）
是
否
输血知情同意书
输血医嘱
输血记录单
25.医师查房记录是否符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求
是
否
26.是否有抢救
是(请跳至第27题)
否
27.以下内容是否符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求（依赖于第26题第1个选项
是
否
抢救记录的书写时限
抢救记录的书写内容
28.出现不合理复制病历的情况
是(请跳至第29题)
否
29.不合理复制病历出现情形（依赖于第28题第1个选项）
首程与入院记录、现病史完全相同
拟诊讨论部分重复病例特点
2次以上病程记录完全相同
同科同种疾病拟诊讨论部分内容完全相同
其他问题
30.各类知情同意书是否签署规范【符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令第701号）有关规定】
是
否
31.是否过度诊疗
是
否
32.过度诊疗出现情况
重复检查检验问题
合理用药（械）相关问题
合理治疗相关问题
33.质控人员姓名*:
34.质控日期*:
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