“三湘颐养”老年人养老服务需求调查问卷

第一部分：基本信息
1. 1. 您的年龄：
2. 2. 您的性别：
3. 3. 您目前的居住情况：
4. 4. 您有几个子女：
5. 5. 子女是否在本地工作生活：
6. 6. 您目前的身体状况自评：
7. 7. 您目前的主要经济来源：（可多选）
8. 8. 您觉得目前的经济状况：
第二部分：日常生活与社会交往
9. 9. 您平常主要和谁来往？（可多选）
10. 10. 您平时主要做些什么打发时间？（可多选）
11. 11. 您觉得孤单吗？
12. 12. 当您心里有事或遇到困难时，会找人商量或帮忙吗？
13. 13. 您觉得村里人之间的关系怎么样？
14. 14. 您愿意参加村里或社区组织的活动吗？
第三部分：养老服务需求
15. 15. 以下服务中，您最需要哪些？（可多选，）
16. 16. 您对健康医疗服务的需求情况：
17. 17. 您对精神文化活动的需求情况：
18. 18. 您对以下哪种活动最感兴趣？（可多选）
19. 19. 如果需要您付一点钱（比如5-10元）参加活动或接受服务，您愿意吗
20. 20. 您是否愿意参加一些力所能及的志愿服务？（比如教年轻人种菜、给其他老人做伴等）
第四部分：开放性问题
21. 21. 您觉得现在生活里最大的困难或最发愁的事情是什么？
22. 22. 您最希望社区或社工为您做点什么？
23. 23. 关于养老，您还有什么想对我们说的心里话？
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