孕早期孕妇临床研究招募问卷

尊敬的准妈妈:
您好！感谢您关注“基于新型持续葡萄糖监测技术的妊娠期糖尿病个体化早诊早治体系”临床研究。本问卷旨在初步了解您是否符合研究入组条件，预计填写时间约3-5分钟。我们将严格保密您的个人信息，感谢您的配合！
一、基本信息
1.
1.姓名：____________
2.年龄：___岁
3.电话：____________
2. 4.您的孕周
______周______天
5. 是否为单胎妊娠?
二、健康状况
6. 您是否在怀孕前已被诊断为糖尿病（糖尿病合并妊娠）?
7. 您是否有以下严重妊娠并发症?（可多选）
8. 您是否有以下重要脏器疾病史?（可多选）
9. 您是否有以下生活习惯?（可多选）
三、心理状况
10.您的PHQ-9抑郁筛查量表得分为
11.您的GAD-7焦虑筛查量表得分为
四、知情确认
12. 您是否了解本研究需要参与约5次随访（孕早期、孕中期、孕晚期、分娩时、子代1岁）?
13. 您是否愿意接受动态血糖仪（CGM）佩戴14天?
14. 您是否愿意配合采集血液、尿液、唾液、粪便及分娩时的胎盘和脐血样本?
15. 您是否愿意签署知情同意书并参与本研究?
请确认以上信息填写完整后点击“提交”。
若您符合初步筛选条件，研究团队将在3个工作日内与您联系，安排后续入组事宜。
感谢您的支持！
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