高校学生烟草使用与心理影响因素调研问卷
同学，你好！为科学了解我校学生烟草使用现状及相关影响因素，以便未来为同学们提供更有效的健康支持服务，我们邀请你参与本次匿名调查。所有数据仅用于整体分析，你的个人信息将被严格保密。问卷填写约需10-15分钟，感谢你的支持！
第一部分：基本信息
1. 你的性别：
A. 男
B. 女
2. 你是否为独生子女：
A. 是
B. 否
3. 你所在的专业类别：
A. 公共管理学部
B. 经济管理学部
C. 国际文化与传播学部
D. 艺术设计学部
E. 表演学部
F. 生物医药学部
G. 信息学部
H. 城市建设学部
I. 教育学部
J. 文化遗产学部
4. 你的父亲是否吸烟？
A. 是
B. 否
C. 不确定
5. 你的母亲是否吸烟？
A. 是
B. 否
C. 不确定
6. 你的室友中，吸烟的人数大概是：
A. 0人
B. 1-2人
C. 3人及以上
7. （行为关联筛查）过去一年中，你是否经历过以下情况？
A. 因情绪或社交原因饮酒
B. 参与过带有金钱输赢的棋牌、游戏等活动
C. 非医疗目的使用过镇痛、镇静等药物
D. 以上均无
第二部分：烟草使用情况筛查
8. （核心筛选题）迄今为止，你是否尝试过吸食卷烟或电子烟（哪怕只吸过一两口）？
A. 是
B. 否
【第三部分：吸烟者模块】
（一）行为现状与模式
9. 你首次尝试吸烟（含电子烟）时上哪个年级？
A. 小学1-2年级
B. 小学3-4年级
C. 小学5-6年级
D. 初一
E. 初二
F. 初三
G. 高一
H. 高二
I. 高三
J. 大一
K. 大二
L. 大三
M. 大四
10. 你首次尝试吸烟（含电子烟）的主要原因是什么？
A. 好奇尝试
B. 同伴影响
C. 缓解压力或情绪
D. 觉得酷或有范儿
E. 其他
11. 在过去30天内，你有多少天吸过卷烟或电子烟？
A. 1-2天
B. 3-5天
C. 6-15天
D. 16-29天
E. 每天
12. 在过去30天内，你平均每天吸多少卷烟或电子烟？
A. 1-2支
B. 3-5支
C. 6-12支
D. 12-24支
E. 24支以上
13. 你通常在什么情境下最想吸烟？
A. 学习或考试压力大时
B. 感到孤独、无聊时
C. 社交应酬时
D. 情绪低落或焦虑时
E. 饭后或休息时
F. 其他
（二）心理动机与认知
14. （心理动机量表）你认为吸烟在多大程度上能满足你的以下需求？（请用1-5分评价，1=完全不符合，5=完全符合）
1
2
3
4
5
压力应对：帮助我缓解焦虑或压力
情绪调节：帮助我平复或改善心情
社交融入：让我在社交场合更自在或更合群
无聊排解：是一种排解孤独或无聊的方式
身份认同：让我感觉自己更成熟或独立
认知调节：帮助我提神，集中注意力
15. 你如何看待“吸烟能有效缓解压力”这一说法？
A. 非常赞同
B. 比较赞同
C. 不确定
D. 不太赞同
E. 完全不赞同
16. 你如何看待“吸烟有害健康”这一说法？
A. 非常赞同
B. 比较赞同
C. 不确定
D. 不太赞同
E. 完全不赞同
（三）戒烟意愿与干预偏好
17. 未来12个月内，你是否有戒烟的打算？
A. 是，计划在1个月内
B. 是，计划在6个月内
C. 是，但不在6个月内
D. 没有计划
18. （干预需求）如果学校提供以下支持，哪些可能对你戒烟有帮助？
A. 一对一心理咨询
B. 戒烟同伴互助小组
C. 压力管理或正念训练工作坊
D. 便捷的戒烟门诊信息
E. 手机应用戒烟提醒与辅导
F. 暂无需求
G. 其他
【第四部分：非吸烟者模块】
（一）对吸烟的认知与态度
19. 你如何看待“吸烟能有效缓解压力”这一说法？
A. 非常赞同
B. 比较赞同
C. 不确定
D. 不太赞同
E. 完全不赞同
20. 如果一位好友在你面前吸烟，你通常会？
A. 完全不介意
B. 有点介意但不会说
C. 会委婉劝阻
D. 会直接表达反感
E. 主动远离
（二）社会心理与拒绝效能
21. （社会压力感知）你认为在哪些情境下，不吸烟的学生可能会感到压力？
A. 社交应酬中被递烟时
B. 身边多数朋友都吸烟时
C. 学业或情绪压力大时
D. 感到孤独无聊时
E. 其他
22. （拒绝自我效能感）你有多大信心能在上述压力情境下拒绝吸烟？
A. 完全没信心
B. 不太有信心
C. 一般
D. 比较有信心
E. 非常有信心
（三）对校园控烟的期待
23. 你希望学校在控烟方面加强哪些工作？
A. 加强无烟宣传与教育
B. 严格限制公共场所吸烟
C. 提供戒烟支持服务
D. 举办健康的替代活动（如运动、工作坊）
E. 其他
【第五部分：共同模块】（所有学生均需回答）
（一）心理健康与生活方式
24. （简要情绪评估）过去一个月，你感到较大压力的频率是？
A. 几乎没有
B. 少数几天
C. 超过一半时间
D. 几乎每天
25. 过去一个月，你感到情绪低落、紧张焦虑的频率是？
A. 几乎没有
B. 少数几天
C. 超过一半时间
D. 几乎每天
26. 过去一个月，你冲动的行为倾向的频率是？
A. 几乎没有
B. 少数几天
C. 超过一半时间
D. 几乎每天
27. 除了吸烟，你通常如何应对压力或负面情绪?
A. 运动锻炼
B. 向他人倾诉
C. 玩游戏或刷手机
D. 购物或吃东西
E. 独自消化
F. 其他
G. 无
（二）环境与媒体暴露
28. 过去30天，你在校园内（如厕所、楼道、宿舍）遭遇二手烟暴露的频率是？
A. 几乎每天
B. 每周几次
C. 每月几次
D. 几乎没有
29. 你在社交媒体或视频内容中，看到烟草或电子烟相关展示的频率是？
A. 非常频繁
B. 比较频繁
C. 偶尔
D. 几乎从不
30. 你在社交媒体或视频内容中，看到控烟相关宣传的频率是？
A. 非常频繁
B. 比较频繁
C. 偶尔
D. 几乎从不
（三）参与控烟工作意愿
31. 如果学校开展控烟活动，你愿意参与以下哪些类型的工作？
A. 宣传倡导类：转发推文、分发宣传单，让更多人了解吸烟危害。
B. 活动组织类：参与策划和举办控烟主题的运动会、工作坊或讲座。
C. 监督劝导类：加入控烟督查小组，在教学楼、宿舍等区域进行巡查和文明劝导。
D. 同伴支持类：经过培训后，为想戒烟的同学提供倾听和鼓励。
E. 暂时没有参与的意愿。
F. 其他：
32. 关于学校控烟工作，你有何建议？
问卷结束，再次衷心感谢你的参与！
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