胃食管反流病与肥胖症流行病学调查（测试版）

欢迎参加本次调查问卷，本问卷旨在收集关于胃食管反流病和肥胖的相关健康信息。请根据您的实际情况如实填写，所有数据将严格保密。感谢您的配合！

1. 您的姓名

2. 您的性别

男女

3. 您的民族

汉族回族维吾尔族哈萨克族塔吉克族其他（注明）

4. 您的出生年月

5. 您的ID（身份证号）

6. 您的联系方式

7. 您的户籍类型

农业非农业

8. 您的婚姻状况

未婚已婚离异/分居丧偶

9. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科研究生及以上

10. 您的职业

学生公务员或事业编人员企业职工个体/自由职业者农民退休其他（注明）

11. 您的家庭月收入

＜3000元3000-5000元5000-1万元1万元以上

12. 您的生命体征

呼吸频率（次/分）：
心率（次/分）：
收缩压（mmHg）：
舒张压（mmHg）：

13. 您的体格检查

身高（cm）：
体重（kg）：
颈围（cm）：
腰围（cm）：
臀围（cm）：

14. 您是否接受过体重管理咨询

是否

15. 您是否曾被医生诊断患有以下疾病？

高血压2型糖尿病血脂异常冠心病脂肪肝阻塞性睡眠呼吸暂停慢性胃炎消化性溃疡焦虑/抑郁便秘无其他

16. 您一级亲属（父母、子女及亲兄弟姐妹）中是否有人患有：

胃食管反流病肥胖高血压糖尿病冠心病其他

17. 您既往是否有腹部手术史

无有（请注明手术名称）

18. 您的吸烟情况

从不吸烟既往吸烟，现已戒烟目前吸烟（吸烟多少年）

19. 若您目前吸烟，平均每日吸烟支数：

10支以下10-20支20支以上

20. 您的饮酒情况

从不偶尔饮酒每周饮酒1-2次每周饮酒≥3次

21. 您是否长期服用以下药物（近3个月）？（可多选）

减重药物非甾体抗炎药NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等）钙通道阻滞剂（如硝苯地平）镇静催眠药激素类药物以上均无

22. 您的运动习惯

几乎不运动（每周＜1次，且每次＜30分钟）偶尔运动（每周1-2次，每次≥30分钟）规律运动（每周3-5次，每次≥30分钟）频繁运动（每周≥5次，每次≥30分钟）

23. 您的运动强度

低强度（如散步、太极拳、慢速骑行，运动时心率无明显增加，能正常说话）中强度（如快走、广场舞、慢跑、瑜伽，运动时心率加快，呼吸加深，能交谈但无法唱歌）高强度（如健身、跑步、游泳、球类、跳绳，运动时心率显著加快，呼吸急促，无法完整说一句话）

24. 您日均久坐时间约为：

＜4小时4–8小时＞8小时选项137

25. 您平均每晚睡眠时长：

＜6小时6–7小时7-8小时＞8小时

26. 您是否有以下症状（睡眠呼吸暂停相关症状）：

经常/几乎每天打鼾夜间憋醒鼾声很大有人观察到睡眠中呼吸暂停或憋气白天经常困倦或易打瞌睡以上均无

27. 您的饮食规律性

三餐规律三餐不规律

28. 您的饮食习惯（过去一周频率）

每天
3-5天/周
1-2天/周
从不

甜食（蛋糕、奶茶、巧克力等）

辛辣食物

腌制食物

油炸食物

烧烤类

浓茶

咖啡

碳酸饮料（可乐、汽水等）

冷饮

夜宵

进食过饱

29. 您的晚餐至睡眠间隔时间：

＜2小时2-3小时3-4小时≥4小时

30. 您的进食速度：

慢一般快

31. 您的精神状态

压力大焦虑抑郁易怒睡眠障碍其他以上均无

32. 过去7天内出现以下症状频率

无
1-2天
3-5天
每天

腹痛

腹胀

嗳气

恶心

呕吐

胸痛

心慌

吞咽困难

喉咙异物感

双下肢水肿

便秘

腹泻

夜间咳嗽

33. GERD-Q量表

0天
1天
2-3天
4-7天

最近7天，您有多少天出现胸骨后烧灼感/烧心？

最近7天，您有多少天出现胃内容物反流到咽喉或口腔（反酸/反食）？

最近7天，您有多少天因烧心或反流影响夜间睡眠？

最近7天，您有多少天因烧心或反流额外服用药物（如抑酸药、胃药、抗酸药）？

最近7天，您有多少天出现上腹部中间疼痛？（反向记分）

最近7天，您有多少天出现恶心？（反向记分）

34. 您是否曾被医生诊断为胃食管反流病/反流性食管炎？

是否

35. 您既往是否服用过抑酸药（奥美拉唑、兰索拉唑等）？

偶尔经常从不

36. 您近3个月是否规律使用以下药物：

质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑等）H2受体阻滞剂（法莫替丁等）促动力药（多潘立酮、莫沙必利等）胃黏膜保护剂（硫糖铝等）无

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