老年人基础信息采集表简易版

温馨提⽰:尊敬的⻓辈，本次采集的信息仅⽤于社区服务与健康关怀，我们将严
格保密您的个⼈信息，绝不会泄露，请您放⼼填写！题⽬均为简易选项，不⽅便
填写处可由⼯作⼈员协助完成
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请输入您的手机号码：
5. 姓名：_________    年龄：___岁         紧急联系人：_________
电话：____________
二、健康情况（核心）
6. 自理能力
7. 慢病情况
8. 用药情况
9. 体检频率
三、生活与保障
10. 居住方式
更多问卷 复制此问卷