沿河第三高级中学心理健康筛查

1. 1.姓名：__________
2. 班级：
3. 家庭结构：
4. 年龄
5.  是否留守：
6. 人际困扰：
二、过去2周心理状态筛查（无对错之分，请如实填写各问题出现频率，对应计分：无=0、偶尔=1、经常=2、每天=3，合计栏填写每题得分总和）
（一）GAD-7
7. 感到不安、担心及烦躁：
8. 不能停止或无法控制担心：
9. 对各种各样的事情担忧过多：
10. 很紧张，很难放松下来：
11. 非常焦躁，以至无法静坐：
12. 变得容易烦恼或易被激怒：
13. 感到好像有什么可怕的事会发生：
（二）PHQ-9
14. 做事时提不起劲或没有兴趣：
15. 感到心情低落、沮丧或失望：
16. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多：
17. 感觉疲倦或没有活力：
18. 食欲不振或吃太多：
19. 觉得自己很糟，很失败，让家人失望：
20. 对事物专注有困难，不能集中注意力：
21. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉：
22. 有不如死掉或伤害自己的念头：
（三）SSS-8
23. 1. 肠胃问题：
24. 2. 背痛：
25. 3. 胳膊、腿、关节痛：
26. 4. 头痛：
27. 5. 胸痛或呼吸短促：
28. 6. 头晕：
29. 7. 筋疲力竭：
30. 8. 睡眠困难：
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