老年人

温馨提⽰：尊敬的⻓辈，本次采集的信息仅⽤于社区服务与健康关怀，我们将严 格保密您的个⼈信息，绝不会泄露，请您放⼼填写！题⽬均为简易选项，不⽅便 填写处可由⼯作⼈员协助完成
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请输入您的手机号码：
5. 紧急联系人：_________    关系：___
电话：____________
6. 自理能力
7. .慢病情况
8. 用药情况
9. 体检频率
10. 居住方式
11. 饮食来源
12. 养老保障
13. 是否需照料
14. 最想解决的问题
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