“医路乡伴”活动项目参与信息表

医院职工信息收集与基层医疗资源联络问卷，为更好地整合资源，加强院内联系及推动优质医疗资源下沉，特开展本次信息收集。本问卷为匿名填写，所有信息仅用于内部工作联络与资源建设，严格保密。请您如实填写，感谢您的支持与配合！

（一）职工基本信息

1. 1.姓名:____________________

2. 2.所在科室 / 部门:_________

3.籍贯:

城市（汕潮揭）：_________

区/县：_________

街道/镇：____________

村/社区：_________

4.现常住住址：

市：_________

区/县：_________
街道/镇：__________

村/小区：___________

5. 5.专业特长:__________________

6. 6. 职称（如主任医师、主管护师等）:__________________

7. 7.联系电话:__________________

8.是否愿意在“医路乡伴”活动中担任健康联络组组长：

是否

（二）基层医疗资源信息采集

9. 1.您家乡或熟悉的基层医疗机构名称 :__________________

10. 2.您家乡或熟悉的基层医疗机构负责人 / 主要联系人姓名及职务:__________________

11. 3.机构负责人联系电话:___________________

4.您了解的该机构现有合作需求（可多选或补充）:

技术扶持（手术、查房、诊疗指导）人才培养（进修、培训）双向转诊绿色通道建设远程会诊或教学其他

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