2026年需求评估调查问卷[复制]

您好！为了解我们辖区居民健康知识、健康技能和健康行为以及健康教育需求情况，您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，我会依据我们辖区调查结果，认真分析辖区的主要健康问题、健康相关行为、生活方式、及影响因素等制定辖区健康需求评估，科学性、合理性、有针对性有计划地开展我们辖区健康教育工作，全力促进辖区人民健康，希望您如实填写，感谢您的支持！
调查单位名称：
调查时间：
调查地点：      街道（镇/社区）        居委会（村）
一、基本信息
1.您的性别:
2.您的年龄（岁）:
3.您的文化程度：
4.您的民族是：
5.您的职业：
6.您的家庭人口数?
7.您的月收入？
8.您平时是否吸烟?
9.您平时是否饮酒?
10.您是否经常参加体育锻炼?(每周参加体育锻炼频度3次及以上，每次体育锻炼持续时间30分钟及以上)
11.您是否患有疾病？
11-1您所患的疾病是？
12.您是否嗜盐、嗜油、嗜糖？
13.您是否规律作息?
14.您是否规律饮食?
15.您是否喜欢吃宵夜？
16.您是否参加医疗保险：
17.您的身高（cm）：
18.您的体重（kg）：
19.您的体质属于：
二、健康知识知晓率调查 (单选题:答案正确，计4分;不正确或不知道，计0分；多选题:答案正确，计9分;既有正确答案，又有错误答案，计0分，“不知道”计为错误答案。)
(一)基本知识和理念
1.关于健康的概念，描述完整的是:
2.关于自测血压的说法，错误的是:
3.对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是:
4.下列哪种情况下，应暂缓给儿童打疫苗？
(二)健康生活方式与行为
5.关于吸烟危害的说法，哪个是错误的?
6.剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。在这种情况下，最好补充:
7.咳嗽、打喷嚏时，正确的处理方法是：
(三)健康技能
8.皮肤轻度烫伤出现水泡，以下做法正确的是:
9.某地发生烈性传染病，以下做法正确的是:
10.在户外，出现雷电天气时，以下做法正确的是:
11.您选购包装食品时，会查看包装袋上的哪些信息？
三、项目知晓情况
1.您听说过“国家基本公共卫生服务”、或者见到过有“国家基本公共卫生服务”名称的宣传画、标语?
2.您知道您或您的家人(如小孩、老人、孕产妇)可以免费得到哪些“国家基本公共卫生服务”服务吗?
3.您对基层医疗卫生机构所提供的基本公共卫生服务是否满意？
四、健康知识需求调查(请选择您及家人目前急需了解的有关疾病防治知识及技能，并打上“√”)
(一)最想了解的健康知识是：
(二)最想掌握的健康技能是：
(三)最想了解的慢性病非传染性疾病知识是：
(四)最想了解的急、慢性传染病知识是：
(五)最想了解的意外伤害知识是:
(六)感兴趣的传播方式及形式:
1、喜欢的方式:
2、喜欢的形式:
谢谢您对调查的参与及配合!
调查员:
时间:   年  月   日
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