老年人实验前问卷
此问卷为老年人实验前的问卷，主要包括了老年人的睡眠情况，情绪感受和
1. 老年人编号
2. 老人性别
男
女
3. 爷爷奶奶您姓什么呢
4. 爷爷奶奶您今年多大了
5. 爷爷奶奶您是否存在以下情况呢
心脏病/冠心病
高血压
糖尿病
卒中
慢性支气管炎/慢阻肺
关节炎 / 骨关节病
骨质疏松
帕金森病
老年痴呆 / 认知障碍
无以上疾病
6.
老人的身体状况：
完全自理；
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
7. 爷爷奶奶的视力情况怎么样
近视
糖尿病引起的视网膜疾病
青光眼
白内障
黄斑变性
老花眼
无
8. 爷爷奶奶现在会感觉到很困，还是很清醒呢
极度清醒
非常清醒
清醒
有些清醒
不清醒，也不困
开始出现困倦
有困意，但是容易控制
困倦，保持清醒有难度
极度困倦，无法控制
9. 爷爷奶奶您现在的心情感觉怎么样？
非常不开心
1
2
3
4
5
非常开心
10. 爷爷奶奶您现在感觉到放松程度如何？很放松还是很不放松呢？
很不放松
1
2
3
4
5
很放松
11. 近1个月，晚上上床睡觉通常是______________点钟，起床是______________点钟
12.
您晚上一般实际上大概睡了多久？
＞7 小时
6 - 7 小时（含六小时）
5 - 6 小时（含5小时）
＜5 小时
13. 您晚上关灯后，睡着快不快?
很快就睡着 （≤15 分钟）
有点慢（16 - 30 分钟）
等很久才睡着 (31 - 60 分钟）
睡不着或整夜没睡 （＞60 分钟）
14. 睡着以后，您晚上会醒几次吗?
一觉睡到天亮（少于1次）
有时醒一下（少于2次）
经常醒 （少于4次）
总是醒或几乎没睡 （多于4次）
15. 您晚上醒来之后再次入睡是否会困难
非常困难，基本睡不着了
有点困难，要过很久才睡着
不怎么困难，过一小会就睡着了
不困难，很快就睡着了
16. 您会不会感觉早上醒得太早?
时间刚刚好
有时早醒一点点
经常醒得早很多
太早醒或整晚没睡
17. 总得来说，您感觉晚上睡得时间够吗?
睡得够
稍微不够
明显不够
几乎没睡
18. 无论睡得多久，您通常感觉晚上睡得满意吗?
睡得很好
还可以，有点不舒服
睡得不好
很不舒服或根本没睡
19. 您通常白天心情怎么样?
挺好
有点烦或不高兴
心情不好
很低落、没精神
20. 您觉得白天的体力或者身体反应怎么样呢?
很好，没问题
有点反应慢、容易忘事
很明显觉得不对劲
老记不住、反应慢
21. 您白天有没有总想睡觉?
没有，挺清醒
偶尔打盹
总是犯困
一直想睡、困得厉害
22.
请根据您
最近几个月的通常生活情况
，回答在下列情况下您打瞌睡的可能性有多大。
从不打瞌睡
很少可能打瞌睡
有些可能打瞌睡
很可能打瞌睡
坐着阅读时
看电视时
在公共场所坐着不动时（如在剧院或会议室）
下午躺着休息时（如果条件允许）
坐着和别人聊天时
午饭后（未饮酒）安静地坐着时
23. 在过去的两周里，您是否经常感到“紧张、焦虑或烦躁”?
完全没有
有几天
一半以上的时间
几乎每天
24. 在过去的两周里，您是否经常感到“无法停止或控制担忧”?
完全没有
有几天
一半以上的时间
几乎每天
25. 在过去的两周里，您是否经常感到“情绪低落、抑郁或做什么事都提不起兴趣”?
完全没有
有几天
一半以上的时间
几乎每天
26. 在过去的两周里，您是否经常感到“孤独”?
完全没有
有几天
一半以上的时间
几乎每天
27. 总的来说，您对目前的生活状态满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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